Segundo post sobre a vacinação 2016: tudo que você queria saber sobre a vacinação para gripe

Público alvo: leigo.

Recebi ontem, partindo da Sociedade Brasileira de Reumatologia, texto sobre a vacinação para gripe 2016. As dúvidas de meus pacientes são muitas, e a falta de vacinas nas redes privada e pública deixa as pessoas em pânico. Eu próprio ainda não consegui me vacinar. Leia e esclareça tudo sobre a vacinação contra gripe.

Influenza – informe 2016

Aspectos clínicos – Sinais e sintomas

Infecção aguda das vias aéreas que cursa com febre em media com 6 dias de evolução. A febre geralmente é mais acentuada em crianças.

Os demais sinais e sintomas são habitualmente de aparecimento súbito, como: tosse seca,  rinorreia, calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia e prostração. Podem ainda estar presentes: diarreia, vômito, fadiga, rouquidão e hiperemia conjuntival.

As queixas respiratórias, com exceção da tosse, tornam-se mais evidentes com a progressão da doença e mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. A tosse, a fadiga e o mal-estar frequentemente persistem pelo período de uma a duas semanas.

Vacina

“A vacinação é a intervenção mais importante na redução do impacto da influenza.”

A vacinação anual contra influenza é a principal medida utilizada para se prevenir a doença, reduzindo o agravamento da doença, especificamente aos grupos de maior vulnerabilidade e com maior risco para desenvolver complicações.

É recomendada vacinação anual contra influenza para os grupos-alvos definidos pelo Ministério da Saúde, mesmo que já tenham recebido a vacina na temporada anterior, pois se observa queda progressiva na quantidade de anticorpos protetores. Esta recomendação é válida mesmo quando a vacina indicada contém as mesmas cepas utilizadas no ano anterior.

Vacina muda todo ano: A vacina de gripe é atualizada todos os anos para adequá-la aos vírus circulantes naquela estação e sua composição é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

As vacinas influenza utilizadas em nosso país até o ano passado eram trivalentes, contendo uma cepa A/H1N1, uma cepa A/H3N2 e uma cepa B. As novas vacinas quadrivalentes licenciadas em 2015 contemplam, além dessas três, uma segunda cepa B. Ambas as vacinas, tri e tetravalente, são inativadas e não possuem adjuvantes em sua composição. O perfil de segurança é o mesmo.

Segundo o Ministério da Saúde, a campanha de vacinação acontece em todo o Brasil de 30 de abril a 20 de maio.

 NOTA IMPORTANTE:

Enquanto a campanha Nacional não começa, algumas cidades do noroeste do estado de São Paulo – onde o número de casos de H1N1 cresceu muito este ano – estão vacinando os grupos prioritários com lotes da vacina de 2015 solicitados ao Ministério da Saúde.

Esta estratégia é valida para controle da gripe causada por influenza H1N1, o qual não sofreu mudanças em comparação à do ano passado, por isso os lotes de 2015 são eficazes contra a H1N1.

Porém, essa iniciativa pode gerar falsa impressão de proteção para a sazonalidade de 2016, o que pode fazer a população não comparecer à campanha de vacinação anual que começa oficialmente dia 30/04 em todo país. 

A Organização Pan Americana de Saúde (OPAS) destacou ser necessário atualizar a vacina, uma vez que a vacina para 2016 é composto por duas cepas diferentes da temporada de 2015. A proteção contra os outros dois vírus da gripe – H3N2 e Influenza B – ficaria  comprometida.

Caso a pessoa receba a vacina de influenza 2015, a OPAS e o Ministério da Saúde alertaram que ela deverá também ser vacinada durante a campanha de 2016 para garantir a proteção contra as cepas dos vírus influenza circulantes neste ano.

Crianças com menos de 9 anos de idade, primo vacinadas, necessitam de segunda dose da vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas.

Dúvidas frequentes:

  • Há algum grupo prioritário para receber a vacina quadrivalente?

As recomendações para as vacinas quadrivalentes são as mesmas que aquelas previstas para as vacinas trivalentes. Portanto, é importante lembrar que os grupos de maior risco para as complicações e óbitos por influenza não devem deixar de se vacinarem utilizando a vacina que estiver disponível. Para idosos, gestantes e crianças de 6 meses a 5 anos acesso gratuito a vacina na rede pública. Os demais grupos de risco, portadores de doenças crônicas e comorbidades, em qualquer faixa etária nos CRIEs.

  • A vacina pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas?

Tanto as vacinas trivalentes, como as vacinas quadrivalentes podem ser aplicadas simultaneamente com as demais vacinas do calendário da criança, adolescente, adulto ou idoso.

  • A vacina pode ser utilizada em imunodeprimidos?

Sendo esta uma vacina inativada, não há restrições de uso em populações imunocomprometidas, que tem a indicação de vacinação especialmente reforçada.

Condições e fatores de risco para complicações – indicação da vacina pelo MS

  • Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto.
  • Adultos ≥ 60 anos.
  • Crianças < 5 anos
  • Pessoas portadoras de doenças crônicas e outras doenças que comprometam a imunidade:Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros.

 Tratamento: uso de antivirais na infecção por Influenza

Os antivirais fosfato de oseltamivir (Tami u®) e zanamivir (Relenza®) são medicamentos utilizados contra o vírus influenza. O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, iniciado até 48 horas do início dos sintomas, pode reduzir a duração dos sintomas e, principalmente, a redução da ocorrência de complicações da infecção.

O Ministério da Saúde ressalta que todos os Estados estão abastecidos com o Fosfato de Oseltamivir, medicamento para tratar a doença, que devem disponibilizá-lo em suas unidades de saúde. É importante que o medicamento seja administrado nas 48 horas a partir do início dos sintomas.

Outras informações podem ser obtidas nos seguintes endereços:

www.saude.gov.br/svs (Secretaria de Vigilância em Saúde/MS)

www.who.int/en/ (Organização Mundial da Saúde)

WHO vigilância e monitoramento- www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/en/

WHO influenza – www.who.int/influenza/en/

www.paho.org (Organização Pan-Americana da Saúde)

www.cdc.gov (Centers for Disease Control and Prevention)

www.anvisa.gov.br (Agência Nacional de Vigilância Sanitária)

www.sbim.com.br (Sociedade Brasileira de Imunização)

MS- portalsaude.saude.gov.br/index.php/o- ministerio/principal/secretarias/svs/influenza

Encefalite autoimune em ursos polares

Público alvo: técnico e leigo.

Fez manchetes durante muito tempo a história do ursinho polar Knut no Zoo de Berlim, Alemanha. Abandonado pela mãe ao nascer, foi adotado por toda a população. Pois em 2011, aos 4 anos de idade, Knut foi encontrado afogado em seu refúgio, após período com convulsões. Extenso trabalho de identificação de patógenos resultou negativo, até que pesquisadores encontraram a causa do problema: encefalite autoimune, marcada pela presença de anticorpos anti-receptor NMDA.

Vários anticorpos já foram descritos nas síndromes autoimunes do sistema nervoso central, principalmente em humanos, e tenho podido auxiliar colegas neurologistas em casos difíceis que podem evoluir para psicose, convulsões e coma. Infelizmente os testes não são conduzidos em nosso meio, há necessidade de envio do material para o exterior, onde laboratórios especializados já conseguem verificar a presença de autoanticorpos específicos em boa parte dos casos.

Abaixo o sumário da primeira descrição mundial, em 2015, de encefalite autoimune em um urso polar. Mais um ponto em desfavor desta espécie, altamente ameaçada pelo aquecimento global.

Anti-NMDA Receptor Encephalitis in the Polar Bear (Ursus maritimus) Knut

H. Prüss, Leubner, Wenke et al.

Knut the polar bear of the Berlin Zoological Garden drowned in 2011 following seizures and was diagnosed as having suffered encephalitis of unknown etiology after exhaustive pathogen screening. Using the diagnostic criteria applied to human patients, we demonstrate that Knut’s encephalitis is almost identical to anti-NMDA receptor encephalitis which is a severe autoimmune disease representing the most common non-infectious encephalitis in humans. High concentrations of antibodies specific against the NR1 subunit of the NMDA receptor were detected in Knut’s cerebrospinal fluid. Histological examination demonstrated very similar patterns of plasma cell infiltration and minimal neuronal loss in affected brain areas. We conclude that Knut suffered antiNMDA receptor encephalitis making his the first reported non-human case of this treatable disease. The results suggest that anti-NMDA receptor encephalitis may be a disease of broad relevance to mammals that until now has remained undiagnosed.

Scientific Reports | 5:12805 | DOI: 10.1038/srep12805

Obesidade e artrose de joelhos

Público alvo: técnico e leigo.

É intuitivo imaginar-se que o excesso de peso traga sobrecarga nas articulações de quadris, joelhos e pés. O desgaste progressivo daí advindo é importante e se acentua ao longo do tempo, trazendo afinamento e erosões das cartilagens, com cistos ósseos e outros fenômenos diagnosticados pelas radiografias.

Mas qual a influência do sobrepeso nos sintomas de artrose de joelhos, da perda de peso nos sintomas e, principalmente, na necessidade futura de próteses de joelhos? Artigo desta semana na Arthritis & Rheumatology , dos EUA, acompanhou mais de 100.000 pacientes ao longo de 3 anos e chegou às seguintes conclusões:

  • pacientes com sobrepeso têm 40% mais chance de evoluirem para prótese que pessoas com peso normal
  • pacientes obesos têm 100% de chance de necessitarem próteses
  • as associações são mais importantes quanto mais jovens os pacientes
  • estratégias que trazem perda de peso reduzem em 31% as chances de cirurgia futura.

Para os profissionais que acompanham o blog, eis o abstract da publicação:

Obesity and the Relative Risk of Knee Replacement Surgery in Patients With Knee Osteoarthritis: A Prospective Cohort Study

Leyland, Judge, Javaid et al. Arthritis & Rheumatology 68:817-825, April 2016.

Objective

It is unclear what impact obesity has on the progression of knee osteoarthritis (OA) from diagnosis to knee replacement surgery. This study was undertaken to examine the relative risk of knee replacement surgery in overweight and obese patients who were newly diagnosed as having knee OA in a community setting.

Methods

Subjects were selected from the Information System for Development of Primary Care Research database, which compiles comprehensive clinical information collected by health care professionals for >5.5 million people in Catalonia, Spain (80% of the population). Patients newly diagnosed as having knee OA in primary care between 2006 and 2011 were included. Knee replacement was ascertained using International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification codes from linked hospital admissions data. Multivariable Cox regression models were fitted for knee replacement according to body mass index (BMI), and were adjusted for relevant confounders. Population proportional attributable risk was calculated.

Results

A total of 105,189 participants were followed up for a median of 2.6 years (interquartile range 1.3–4.2). Of these patients, 7,512 (7.1%) underwent knee replacement. Adjusted hazard ratios and 95% confidence intervals (95% CIs) for knee replacement for the World Health Organization BMI categories were 1.41 (95% CI 1.27–1.57) for overweight, 1.97 (95% CI 1.78–2.18) for obese I, 2.39 (95% CI 2.15–2.67) for obese II, and 2.67 (95% CI 2.34–3.04) for obese III compared to normal weight. The effect of BMI on risk of knee replacement was stronger among younger participants. The population attributable risk of obesity for knee OA–related knee replacement was 31.0%.

Conclusion

Overweight and obese patients are at >40% and 100% increased risk of knee replacement surgery, respectively, compared to patients with normal weight. This association is even stronger in younger patients. Weight reduction strategies could potentially reduce the need for knee replacement surgery by 31% among patients with knee OA.

Qual a prevalência de artrite nos pacientes com psoríase?

Público alvo: técnico e leigo.

A psoríase é uma doença autoimune crônica, recorrente, comum, ocorrendo em pele e articulações. Traz significativo impacto emocional e físico. A doença ocorre em todo o mundo, com prevalência distinta conforme os grupos étnicos. O componente genético é muito importante, mas infecções podem também ter papel relevante nas formas de apresentação cutânea e articular.

As estatísticas variam muito, e em nosso país são incompletas. Nos meios reumatológicos fala-se em 2 a 3% da população caucasiana como tendo psoríase cutânea em suas várias formas (ungueal, gutatta, inversa, eritrodérmica, etc), com 20 a 30% destes vindo a desenvolver artrite ao longo de sua vida. Japoneses, aborígines australianos e índios do continente americano apresentam raramente a doença.

O mais frequente é o paciente desenvolver primeiro a forma cutânea, depois a artrite, mas há casos que fogem à regra:

  • psoríase tendo início de forma concomitante com artrite
  • psoríase de pele com início após o paciente já apresentar artrite
  • artrite sem psoríase cutânea.

Neste último caso o médico chega ao diagnóstico por haver história familiar de psoríase cutânea.

Uma outra possibilidade a não ser esquecida, e relativamente nova no universo dos pacientes reumáticos, é o surgimento de reações cutâneas em tudo indistinguíveis à psoríase (inclusive com biópsia de pele apresentando achados típicos) após uso de agentes biológicos anti-TNF para artrite reumatóide, espondilite anquilosante e suas variantes, e também para a própria artrite psoriásica. Este aparente paradoxo ainda carece de explicação fisiopatogênica definitiva, porém são reconhecidos os fenômenos autoimunes que surgem em alguns pacientes, felizmente mais raros, em uso de modernos agentes biológicos.

Publicação recente na conceituada revista Arthritis & Rheumatology, dos EUA, mostra a incidência (número de novos casos) da artrite psoriásica no Canadá. Os autores na Universidade de Toronto encontraram incidência anual de 2,7%, ou seja, naquela comunidade, 3 de cada 100 pacientes com psoríase da pele desenvolveram artrite em cada ano de observação.

E quais foram os fatores de risco observados para o desenvolvimento de artrite? Psoríase cutânea difusa e severa, psoríase de unhas (veja foto) – principalmente com pontos difusos como em um dedal, baixo nível de educação e uveites (inflamação ocular interna).

Divulgue estes conhecimentos sobre artrite psoriásica, muitas pessoas de seu relacionamento têm psoríase e não sabem desta complicação. Em caso de dores nas juntas de forma continuada, procurar o reumatologista.

Sobre as várias formas de artrite psoriásica falaremos em uma próxima oportunidade.

The Incidence and Risk Factors for Psoriatic Arthritis in Patients With Psoriasis: A Prospective Cohort Study

Eder, Haddad, Rosen et al. Arthritis & Rheumatology 68:915–923, April 2016

Objective

To estimate the incidence of psoriatic arthritis (PsA) in patients with psoriasis, and to identify risk factors for its development.

Methods

The study was designed as a prospective cohort study involving psoriasis patients who did not have a diagnosis of arthritis at the time of study enrollment. Information was collected about lifestyle habits, comorbidities, psoriasis activity, and medications. Patients who developed inflammatory arthritis or spondylitis were classified as having PsA if they fulfilled the criteria of the Classification of Psoriatic Arthritis Study group. The annual incidence of PsA was estimated using an event per person-years analysis. Cox proportional hazards models, involving fixed and time-dependent explanatory variables, were fitted to obtain estimates of the relative risk (RR) of the onset of PsA, determined in multivariate models stratified by sex and controlled for age at onset of psoriasis.

Results

The data obtained from the 464 patients who were followed up for 8 years were analyzed. A total of 51 patients developed PsA during the 8 years since enrollment. The annual incidence rate of PsA was 2.7 cases (95% confidence interval 2.1–3.6) per 100 psoriasis patients. The following baseline variables were associated with the development of PsA in multivariate analysis: severe psoriasis (RR 5.4, P = 0.006), low level of education (university/college versus high school incomplete RR 0.22, P = 0.005; high school graduate versus high school incomplete RR 0.30, P = 0.049), and use of retinoid medications (RR 3.4, P = 0.02). In multivariate models with time-dependent variables, psoriatic nail pitting (RR 2.5, P = 0.002) and uveitis (RR 31.5, P = 0.0002) were associated with the development of PsA.

Conclusion

The incidence of PsA in patients with psoriasis is higher than previously reported. A severe psoriasis phenotype, presence of nail pitting, low level of education, and uveitis are predictive of the development of PsA in patients with psoriasis.

O que fazer quando as estatinas geram dores musculares e cãimbras?

Público alvo: leigo e técnico.

Nos estudos científicos mais sérios, um porcentual de 5% a 20% dos pacientes em uso das várias formas de estatina apresentam fraqueza e dores musculares, cãimbras às vezes severas, artralgias (dores nas juntas) e, em muitos casos, elevação da enzima CPK no sangue.

A sequência usual do médico nestes casos é de troca por outra estatina, talvez até 3 diferentes em sequência e, permanecendo os sintomas, passar para outro tipo de remédio que possa atuar sobre as gorduras elevadas no sangue. Ezetimibe tem sido um candidato quase natural nestes casos.

Na última edição do JAMA (periódico científico do Colégio Americano de Medicina, altamente considerado em todo o mundo), temos a publicação do primeiro estudo randomizado e controlado em pessoas que tiveram problemas musculares com pelo menos duas estatinas distintas. A solução passa pelo uso de uma nova classe de agentes biológicos, ditos inibidores de PCSK9 (em inglês: “protein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors”).

Os resultados mostraram boa tolerância e redução significativa dos níveis de colesterol no curto prazo, faltando demonstrar agora, em estudos futuros, a redução de episódios cardiovasculares sérios, como angina e infarto do miocárdio.

A seguir o resumo do artigo principal, publicado na data de hoje. Será que o tempo das estatinas estará chegando ao fim?

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Efficacy and Tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in Patients With Muscle-Related Statin Intolerance The GAUSS-3 Randomized Clinical Trial

Steven E. Nissen, MD; Erik Stroes, MD, PhD; Ricardo E. Dent-Acosta, MD et al

IMPORTANCE Muscle-related statin intolerance is reported by 5% to 20% of patients.

OBJECTIVE To identify patients with muscle symptoms confirmed by statin rechallenge and compare lipid-lowering efficacy for 2 nonstatin therapies, ezetimibe and evolocumab.

DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Two-stage randomized clinical trial including 511 adult patients with uncontrolled low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels and history of intolerance to 2 or more statins enrolled in 2013 and 2014 globally. Phase A used a 24-week crossover procedure with atorvastatin or placebo to identify patients having symptoms only with atorvastatin but not placebo. In phase B, after a 2-week washout, patients were randomized to ezetimibe or evolocumab for 24 weeks.

INTERVENTIONS Phase A: atorvastatin (20 mg) vs placebo. Phase B: randomization 2:1 to subcutaneous evolocumab (420 mg monthly) or oral ezetimibe (10 mg daily).

MAIN OUTCOME AND MEASURES Coprimary end points were the mean percent change in LDL-C level from baseline to the mean of weeks 22 and 24 levels and from baseline to week 24 levels.

RESULTS Of the 491 patients who entered phase A (mean age, 60.7 [SD, 10.2] years; 246 women [50.1%]; 170 with coronary heart disease [34.6%]; entry mean LDL-C level, 212.3
[SD, 67.9] mg/dL), muscle symptoms occurred in 209 of 491 (42.6%) while taking atorvastatin but not while taking placebo. Of these, 199 entered phase B, along with 19 who proceeded directly to phase B for elevated creatine kinase (N = 218, with 73 randomized to ezetimibe and 145 to evolocumab; entry mean LDL-C level, 219.9 [SD, 72] mg/dL). For the mean of weeks 22 and 24, LDL-C level with ezetimibe was 183.0 mg/dL; mean percent LDL-C change, −16.7% (95% CI, −20.5% to −12.9%), absolute change, −31.0 mg/dL and with evolocumab was 103.6 mg/dL; mean percent change, −54.5% (95% CI,
−57.2% to −51.8%); absolute change, −106.8 mg/dL (P < .001). LDL-C level at week 24 with ezetimibe was 181.5 mg/dL; mean percent change, −16.7% (95% CI, −20.8% to −12.5%); absolute change, −31.2 mg/dL and with evolocumab was 04.1 mg/dL; mean percent change, −52.8% (95% CI, −55.8% to −49.8%); absolute change, −102.9 mg/dL (P < .001). For the mean of weeks 22 and 24, between-group difference in LDL-C was −37.8%; absolute difference, −75.8 mg/dL. For week 24, between-group difference in LDL-C was
−36.1%; absolute difference, –71.7 mg/dL. Muscle symptoms were reported in 28.8% of
ezetimibe-treated patients and 20.7% of evolocumab-treated patients (log-rank P = .17). Active study drug was stopped for muscle symptoms in 5 of 73 ezetimibe-treated patients (6.8%) and 1 of 145 evolocumab-treated patients (0.7%).

CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among patients with statin intolerance related to
muscle-related adverse effects, the use of evolocumab compared with ezetimibe resulted in a significantly greater reduction in LDL-C levels after 24 weeks. Further studies are needed to assess long-term efficacy and safety.

TRIAL REGISTRATION clinicaltrials.gov Identifier: NCT01984424
JAMA. doi:10.1001/jama.2016.3608

 

Vacinação contra a gripe em pacientes reumáticos.

Público alvo: leigo.

Os Emails e mensagens não cessam neste outono, com o questionamento sobre o emprego da vacina contra a gripe por parte de quem é paciente reumático. Mais ainda por parte daqueles que utilizam medicação imunomoduladora ou imunossupressora.

Minha recomendação: sim, você deve fazer a vacina da gripe, cuja formulação apresenta virus inativados – não há risco de você pegar a doença, já que os microorganismos estão mortos. Utilize de preferência a vacina tetravalente, oferecida na rede particular. A forma tetravalente infelizmente não será oferecida pelo governo, que distribuirá a vacina trivalente. Mas as duas formas de vacina conferem proteção contra a gripe H1N1, o que é o mais importante no final da história.

Outro detalhe: pessoas imunossuprimidas devem fazer um reforço da vacina depois de 30 dias da primeira dose, já que a formação de anticorpos protetores não é a ideal após uma única dose. Tenho usado esta estratégia em meus pacientes nos últimos anos, com sucesso e sem aumento de para-efeitos da vacina.

Informe-se mais sobre a vacina da gripe clicando nos links:

A síndrome do apertador e o consumo de cafeína.

Público alvo: leigo e técnico.

É fácil encontrarmos pacientes com queixa de bruxismo (limar de dentes). Mas é muito mais frequente que se possa imaginar a associação de bruxismo com sintomas da síndrome do apertador crônico, o que inclui dores articulares em mãos. Há literatura científica escassa sobre o tema, diagnóstico que é facilmente perdido e que pode levar a inúmeros testes inconclusivos e excessivos tratamentos.

A síndrome do apertador crônico (“clencher syndrome”)

Dentre os sintomas mais importantes da síndrome se encontram o aperto involuntário da mandíbula (muitas vezes denominado bruxismo) – que pode resultar em cefaléia intensa e dor cervical; aperto dos dedos das mãos (comprimindo o vazio, uma caneta ou a direção de um automóvel) – que pode levar à síndrome de túnel do carpo ou a tendinites dos flexores de dígitos, com dedos em gatilho; e desconforto ou dor no períneo, por aperto da musculatura da pelve – que pode levar a dores no cóccix ou na região lombar.

Intoxicação por cafeína está na base dos sintomas em vários destes indivíduos, muito embora eu tenha notado que não se dão conta do fato. Basta somar o volume diário consumido de cafés, cafezinhos, chás, refrigerantes (colas e guaraná principalmente), energéticos, achocolatados e chimarrão, e chega-se facilmente a concentrações perigosas de cafeína no organismo. Além disto, vários pacientes não sabem que medicamentos como Dorflex e Neosaldina, amplamente consumidos sem receita médica, também possuem quantidades significativas de cafeína em suas formulações.

Vejo no consultório homens e mulheres com queixa de dor cervical, dores articulares nas mãos e desconforto extremo no cóccix, após terem passado por um sem número de exames de laboratório e de imagem, todos normais. A simples retirada da cafeína de suas dietas traz alívio importante dos sintomas, com diminuição da ansiedade, da “eletricidade”, do fator psicossomático de seus sintomas.

Assim, fechar o diagnóstico e falar sobre ele já traz alívio importante dos sintomas e do sofrimento. Retirar por algumas semanas qualquer bebida escura é o fator preponderante no tratamento.

Fisiopatogenia da artrite reumatóide em vídeo: o que acontece no interior das articulações?

Público alvo: técnico.

Uma abreviada visita aos processos inflamatórios da articulação reumatóide, com os atores imunológicos principais, é o que promete o vídeo da Nature Rheumatology intitulado “Immunology of the rheumatoid joint”. Não se deixa mais de falar no assunto pulmão, principalmente em relação ao fator de risco ambiental que representa o tabaco para o desenvolvimento da artrite reumatóide.

Clique o link para acessar:

http://video.scientificamerican.com/services/player/bcpid942857632001?bckey=AQ~~,AAAAAFNl7zk~,OmXvgxJOvrEe6iL4yPGYhfN9p4d-ZfPq&bctid=4716666095001

As esclerites e o reumatologista

Público alvo: técnico.

Não se trata do paciente diário visto pelos reumatologistas, mas com certeza a colaboração de casos específicos com o oftalmologista é tarefa corriqueira para o profissional das artrites. Nesta publicação do The Rheumatologist, órgão do American College of Rheumatologist, publicada na semana que passou, vemos a importância do diagnóstico etiológico e conduta nas esclerites.

Scleritis Often Diagnosed by Ophthalmologists, But Rheumatologists Help Determine Systemic Causes

Ophthalmologists may be more likely to initially diagnose and treat scleritis, an inflammation of the scleral tissues of the eye. However, rheumatologists need to remain aware of the condition as well: It’s commonly associated with rheumatic disorders, such as rheumatoid arthritis (RA).

Scleritis can present in the eye anteriorly or posteriorly. “Anterior scleritis can be diffuse, nodular, necrotizing with inflammation and necrotizing without inflammation,” says ophthalmologist Gaston O. Lacayo, III, MD, Center for Excellence in Eyecare, Miami. “The most common clinical forms are diffuse scleritis and nodular scleritis.”

Although necrotizing scleritis is less common, it’s more ominous and frequently associated with systemic autoimmune disorders, Dr. Lacayo says.

There is also posterior scleritis, which is characterized by the flattening of the choroid and sclera and retrobulbar edema, Dr. Lacayo says. Posterior scleritis can negatively affect the vision, and it can be difficult to diagnose because it is not always seen during a slitlamp examination, says Esen K. Akpek, MD, The Bendann Family Professor of Ophthalmology and Rheumatology, and associate director, Johns Hopkins Jerome L. Greene Sjögren’s Syndrome Center, The Wilmer Eye Institute at Johns Hopkins, Baltimore.

Scleritis Symptoms

The symptoms of scleritis coincide with a number of eye problems. “It’s mostly redness and eye pain,” Dr. Akpek says. “The patients might get blurred vision if the posterior sclera is involved. Sometimes the inflammation spills over to the anterior chamber, causing uveitis. That also can cause blurred vision,” Dr. Akpek says.

If not treated properly, scleritis leads to blindness in severe cases.

Eye pain is sometimes so bad at night, it can cause trouble sleeping, says rheumatologist Elyse Rubenstein, MD, Providence Saint John’s Health Center, Santa Monica, Calif. Headaches and photophobia are other possible symptoms of scleritis.

These same symptoms can accompany conjunctivitis, iritis, keratitis, uveitis, herpes zoster and corneal melt, among other ocular disorders, Dr. Rubenstein says.

Treating physicians must also make the distinction between scleritis and the more benign episcleritis. “The redness in episcleritis is a brighter red, and in scleritis, it’s more bluish red,” Dr. Akpek says. “Also, with the exam, there’s scleral edema and deep episcleral vascular engorgement with scleritis.”

Slitlamp examination detects the intraocular inflammation in scleritis and assesses severity. CT scan, MRI and ultrasound are sometimes necessary to help determine the extent of involvement and make a differential diagnosis, says rheumatologist Anca Askanase, MD, clinical director and founder of the new Lupus Center at Columbia University Medical Center, New York.

About half the time, scleritis occurs in both eyes; recurrences are common, Dr. Askanase says.

Rheumatic Disease & Scleritis

About half of the patients who have scleritis have associated rheumatic disease.

“Scleritis can occur in a number of systemic inflammatory diseases, more often in patients with an established diagnosis who develop ocular symptoms and are diagnosed by an ophthalmologist,” says rheumatologist Christopher Wise, MD, professor, internal medicine, Virginia Commonwealth University, Richmond, Va.

Because RA is the most common form of chronic inflammatory arthritis seen by rheumatologists, that’s also the condition most often associated with scleritis, particularly in patients with severe RA, Dr. Wise says. However, he also believes the number of RA-associated scleritis cases is decreasing due to more effective RA therapies now available.

Other conditions associated with scleritis include inflammatory arthropathies, lupus and related autoimmune diseases, and systemic vasculitis. Sjögren’s syndrome is an underdiagnosed condition that can be associated with scleritis, Dr. Akpek says.

Cases of scleritis associated with previously undiagnosed granulomatosis with polyangiitis (GPA) are important to catch, because GPA can be fatal if not treated, says ophthalmologist John D. Sheppard, MD, president of Virginia Eye Consultants, and professor of ophthalmology, microbiology and molecular biology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Va.

Treatment of Scleritis

Quick diagnosis and treatment of scleritis is essential to avoid debilitating visual consequences. “Corneal melts and scleral perforations are sight-threatening sequelae of uncontrolled scleritis. The correct and rapid diagnosis and the appropriate systemic therapy can halt the relentless progression of both ocular and systemic processes, preventing destruction of the globe and prolonging survival,” Dr. Lacayo says.

Treatment for scleritis depends on identifying the source of systemic inflammation with bloodwork. Systemic or oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), systemic steroids and immunosuppressive agents, such as methotrexate, cyclosporine and azathioprine, are part of the treatment combination, Dr. Lacayo says.

Physicians must know if a patient has glaucoma or a previous ocular herpetic infection, as well as renal, gastric, hepatic, hematologic or tuberculous disease, because those conditions can limit the treatment options, Dr. Sheppard says.

If the cause of scleritis is unknown, first-line treatment often is oral NSAIDs; if there is underlying collagen vascular disease, immunosuppression may be required. “In general, controlling the systemic disease results in control of the ocular inflammation,” Dr. Askanase says.

Another scleritis cause that leads to a different treatment course is infection—be it viral, bacterial, fungal or parasitic; Lyme disease should also be considered, Dr. Askanase says. Sometimes, the cause of scleritis cannot be identified.

The Rheumatologist’s Role

In the most common scenario, a patient with scleritis presents to an ophthalmology clinic, not to the rheumatologist; patients with rheumatic disease usually already have their condition diagnosed, Dr. Akpek observed.

Another common scenario is a scleritis patient who presents to the ER and receives topical antibiotics, and they show up weeks later to see the ophthalmologist or rheumatologist in dire straits, Dr. Sheppard says.

Ophthalmologists usually are proactive about referring scleritis patients with no diagnosed systemic disease to rheumatologists for evaluation.

Rheumatologists will begin their examination of scleritis patients with a careful history and physical exam, with an emphasis on the musculoskeletal, dermatologic, cardiopulmonary, upper airway, neurologic and renal systems, Dr. Wise says.

Initial lab studies include complete blood count, serum chemistries, inflammatory markers, a chest X-ray and a battery of serologic tests for RA, lupus and related diseases.

“The serologic studies are often helpful if positive, even in patients without obvious clinical features of an underlying disease, [because] scleritis can be the initial manifestation of the condition,” Dr. Wise says.

There is always a need for close collaboration between rheumatologists and ophthalmologists to manage the condition.

First, rheumatologists should keep a close eye on their patients’ eyes, Dr. Lacayo advised. “Scleral tissue should be mostly white in all healthy individuals. Any small amount of scleral injection or recurrent hyperemia should tip the rheumatologist toward stronger or longer treatments with the agents mentioned,” he says.

“In the case that a rheumatologist sees a patient with a red, painful eye, they should send the patient to an ophthalmologist for evaluation,” Dr. Akpek says.

Yet ophthalmologists must stay aware of the need for a referral as well. During therapy, ophthalmologists often consult rheumatologists if a patient’s response to systemic steroid therapy is incomplete or temporary, or if the patient cannot taper steroids without an exacerbation, Dr. Wise says.

“If a patient presents with scleritis associated with joint pain, rash or shortness of breath, fatigue or other systemic complaints, they should be referred to a rheumatologist for evaluation,” Dr. Rubenstein says.

Although there are no new scleritis-specific treatments on the horizon, adalimumab (Humira) is on the cusp of being approved for uveitis, Dr. Sheppard says. This is valuable to know because he finds that uveitis treatments are often effective for scleritis patients. “This condition always takes a back seat to uveitis, but a lot of companies are investigating uveitis to the potential benefit of our scleritis patients as well,” he says.