DOUTOR VON MÜHLEN

Este é um estudo de revisão de evidências sobre os modos de transmissão do SARS-CoV-2, vírus que causa a epidemia de COVID-19. A tradução é eletrônica, os gráficos e tabelas podem ser visto na fonte original, referendada ao final.

A síndrome respiratória aguda grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), o agente etiológico da doença coronavírus 2019 (COVID-19), se espalhou globalmente em poucos meses. Evidências substanciais agora apoiam conclusões preliminares sobre transmissão que podem informar políticas racionais baseadas em evidências e reduzir a desinformação sobre este tema crítico. Este artigo apresenta uma revisão abrangente das evidências sobre a transmissão desse vírus. Embora vários estudos experimentais tenham cultivado vírus vivos a partir de aerossóis e superfícies horas após a inoculação, os estudos do mundo real que detectam RNA viral no ambiente relatam níveis muito baixos, e poucos têm vírus viável isolado. Fortes evidências de relatos de casos e clusters indicam que a transmissão respiratória é dominante, sendo a proximidade e a ventilação os principais determinantes do risco de transmissão. Nos poucos casos em que o contato direto ou a transmissão de fomite é presumida, a transmissão respiratória não foi completamente excluída. A infecciosidade atinge o pico em torno de um dia antes do início dos sintomas e diminui dentro de uma semana após o início dos sintomas, e nenhuma transmissão tardia (depois de um paciente ter tido sintomas por cerca de uma semana) foram documentadas. O vírus tem dinâmica de transmissão heterogênea: A maioria das pessoas não transmite vírus, enquanto algumas causam muitos casos secundários em clusters de transmissão chamados “eventos super-difundidos”. As políticas e práticas baseadas em evidências devem incorporar o conhecimento acumulado sobre a transmissão do SARS-CoV-2 para ajudar a educar o público e retardar a propagação desse vírus.

Pontos de resumo chave

A transmissão respiratória é o modo dominante de transmissão.

A transmissão vertical ocorre raramente; a transmissão transplacental foi documentada.

Gatos e furões podem ser infectados e transmitidos uns aos outros, mas não há casos relatados até o momento da transmissão para humanos; minks transmitem uns aos outros e aos humanos.

O contato direto e a transmissão fomite são presumidos, mas são provavelmente apenas um modo incomum de transmissão.

Embora o vírus vivo tenha sido isolado da saliva e das fezes e do RNA viral tenha sido isolado de doações de sêmen e sangue, não há casos relatados de transmissão SARS-CoV-2 através de rotas fecais-orais, sexuais ou sanguíneas. Até o momento, há um aglomerado de possível transmissão fecal-respiratória.

A transmissão da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), que causa a doença coronavírus 2019 (COVID-19), exige que uma dose mínima, mas ainda desconhecida, de vírus competente para replicação seja entregue a um local anatômico vulnerável em um hospedeiro suscetível. Uma combinação de características virais, hospedeiras e ambientais afetam a transmissão. Nesta revisão, discutimos as evidências sobre a importância relativa desses fatores.

Métodos

Para rever as extensas evidências acumuladas sobre a transmissão do SARS-CoV-2, tentamos responder às seguintes perguntas-chave. Primeiro, quais são as evidências para a viabilidade ambiental do vírus em ambientes experimentais e reais? Segundo, quais fatores virais e hospedeiros afetam a transmissão? Terceiro, qual é a evidência para vários modos de transmissão? Em quarto lugar, qual é o período de infecciosidade para uma pessoa com infecção pelo SARS-CoV-2? Em quinto lugar, quais são as dinâmicas de transmissão populacional, e qual é o papel da superessuação de eventos?

Fontes de dados

Pesquisamos manualmente bancos de dados eletrônicos, incluindo o LitCovid (um centro de literatura para artigos relacionados ao COVID-19 indexado no PubMed) e o servidor de pré-impressão medRxiv, para títulos e resumos em inglês publicados de 1 de janeiro a 7 de setembro de 2020; também pesquisamos listas de referência de artigos relevantes e relatórios institucionais ou governamentais da transmissão SARS-CoV-2.

Seleção de Estudos

Os artigos foram incluídos se fornecessem informações relevantes sobre as questões-chave. Os artigos selecionados incluíram estudos laboratoriais do vírus, relatórios instrutivos de casos e clusters e outros estudos observacionais ou de modelagem. Os revisores avaliaram criticamente cada um dos estudos incluídos, que tinham que ser auto-consistentes e detalhados o suficiente para apoiar suas principais conclusões. Limitações de estudos importantes são observadas quando os estudos são citados.

Limitações

Não é possível avaliar a rota exata de transmissão para muitos eventos de transmissão porque fatores de risco muitas vezes se sobrepõem; por exemplo, as pessoas podem ser expostas através de gotículas respiratórias e contaminação superficial.

Viabilidade Ambiental do Vírus

Em condições experimentais, o VIÁVEL SARS-CoV-2 foi cultivado a partir de aerossóis (partículas finas suspensas no ar) e várias superfícies após a inoculação com 105,25 50% de dose infecciosa de cultura tecidual por mililitro (TCID50/mL) para aerossóis e 105 TCID50/mL para superfícies, correlacionando-se a um limiar de ciclo de reação em cadeia de transcriptase reversa de 22 a 24, um valor típico obtido a partir de uma amostra nasofaríngea de uma pessoa com COVID-19. Os limiares de ciclo se correlacionam inversamente à carga viral, de modo que limiares de ciclo mais altos indicam cargas virais mais baixas (1). O RNA viral decaiu constantemente ao longo do tempo em todas as condições, embora o vírus viável tenha sido isolado por até 3 horas de aerossóis e até 72 horas de várias superfícies; a viabilidade relatada mais longa foi em plásticos e aço inoxidável, com meias-vidas em torno de 6 horas (1).

Um experimento semelhante descobriu que o vírus infeccioso poderia ser isolado de várias superfícies após a inoculação com uma quantidade muito maior de vírus (7 a 8 unidades de registro TCID50/mL) (2). O mesmo estudo constatou que o vírus era altamente estável a baixas temperaturas, mas sensível ao calor, com inativação do vírus em 5 minutos a 70 °C.  Além disso, o SARS-CoV-2 não pôde ser cultivado após a incubação com vários desinfetantes, confirmando experimentalmente a eficácia dos procedimentos de limpeza.

Em ambientes reais, estudos identificaram SARS-CoV-2 RNA a partir de amostras retiradas de superfícies ambientais contaminadas, mais comumente superfícies de alto toque (Tabela 1). Os níveis de RNA viral são marcadamente mais baixos nas superfícies ambientais do que na nasofaringe de indivíduos de origem, como mostrado em estudos de um hotel de quarentena e utensílios de jantar usados (3, 4). Os poucos estudos que avaliaram a presença de vírus competentes com cultura isolaram-no raramente em partículas de ar de tamanho variado (5, 6).

Fatores virais e host que afetam a transmissão

A ligação da proteína do pico viral (S) ao receptor de enzima conversor de angiotensina hospedeira 2 (ACE2) é um passo crítico para a entrada celular e, como resultado, a distribuição ace2 do hospedeiro determina o tropismo viral (22, 23). A carga viral é mais alta no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe) no início da doença e, em seguida, aumenta no trato respiratório inferior (escarro), sugerindo que o trato respiratório superior é o local inicial habitual de replicação viral, com infecção descendente subsequente (24).

A suscetibilidade à infecção pelo SARS-CoV-2 aumenta com a idade; crianças menores de 10 anos são cerca de metade suscetíveis que adultos (25-28). Os testes virais de RNA de contatos domiciliares na Islândia mostraram 6,7% e 13,7% de positividade em crianças e adultos, respectivamente, e os testes em Wuhan, na China, mostraram 4% e 17,1% de positividade (29, 30). A diminuição da expressão ACE2 em crianças em relação aos adultos pode explicar em parte a menor suscetibilidade observada em crianças (31, 32).

A probabilidade relativa de transmissão de uma criança infectada em comparação com a de um adulto não é bem compreendida. O vírus competente para a replicação é facilmente isolado de crianças infectadas, e há relatos conflitantes sobre as cargas virais relativas em crianças em comparação com adultos, com alguns estudos não controlando por tempo desde o início dos sintomas, um determinante chave da carga viral (32-35). Vários grandes estudos de rastreamento de contato sugeriram uma menor taxa de ataque secundário para crianças pequenas, mas estes devem ser interpretados com cautela porque as crianças são menos propensas a ter doença sintomática e, portanto, menos propensas a serem identificadas como casos de índice (35-38). Além disso, esses estudos ocorreram predominantemente durante períodos de fechamento escolar, o que pode ter tido um efeito confuso sobre a probabilidade de uma criança ser um caso de índice.

Um estudo realizado com domicílios nos Estados Unidos constatou que os contatos domiciliares de pacientes com condições imunotransigentes e COVID-19 apresentaram risco aumentado de infecção, um achado que ainda não foi replicado, mas que sugere que essa população pode ser mais propensa a transmitir o vírus (39).

Fatores virais também podem contribuir para a transmissibilidade. Por exemplo, um aumento acentuado na prevalência de SARS-CoV-2 com uma mutação D614G foi observado ao longo do tempo (40). Se essa mutação fornece uma vantagem seletiva ao vírus foi debatida (41). Agora foi demonstrado que esta variante infecta as linhas celulares ACE2 humanas de forma mais eficiente do que o vírus do tipo selvagem, que o vírus progênero aumentou a expressão da proteína S, que a proteína S tem uma taxa mais alta de ligação ao ACE2, e que as cargas virais in vivo podem ser maiores para esta variante (40, 42-44).

Evidência para vários modos de transmissão

Até o momento, existem evidências conclusivas para transmissão respiratória de SARS-CoV-2 e transmissão para e entre determinados animais domésticos e agrícolas, bem como transmissão vertical rara. Suspeita-se de contato direto ou transmissão fomite e pode ocorrer em alguns casos. A transmissão sexual, fecal-oral e sanguínea é teorizada, mas não foi documentada.

Transmissão Respiratória

Quando um vírus se espalha através da transmissão respiratória, ele o faz com virões suspensos em gotículas grandes ou aerossóis finos expelidos do trato respiratório do paciente do caso primário. Gotículas são classicamente consideradas partículas maiores que 5 μm que caem no chão dentro de cerca de 6 pés e aerossóis como partículas menores que 5  μm que podem permanecer suspensas no ar por períodos prolongados; no entanto, essa dicotomização pode ser uma simplificação excessiva, e distinguir a transmissão de gotículas e aerossol é difícil em ambientes clínicos (45-47).

A rota dominante de transmissão do SARS-CoV-2 é respiratória (48). Evidências crescentes indicam que o vírus infeccioso pode ser encontrado em aerossóis e em amostras de respiração expirada (5, 6, 49), e é provável que sob certas circunstâncias, inclusive durante procedimentos geradores de aerossol, enquanto cantam, ou em ambientes internos com má ventilação, o vírus pode ser transmitido à distância através de aerossóis.

No entanto, há evidências abundantes de que a proximidade é um determinante chave do risco de transmissão (50, 51). Um estudo detalhado de rastreamento de contato de passageiros de trem que incluiu 2334 casos de índice e 72 093 contatos próximos descobriu que a taxa de ataque secundária estava intimamente ligada tanto à distância entre os assentos quanto à duração da viagem compartilhada (52). Em uma investigação de cluster de 112 casos ligados a aulas de fitness na Coreia do Sul, o exercício de alta intensidade em salas densamente lotadas rendeu a maioria dos casos; uma aula de Pilates menos lotada com um instrutor pré-síntomático, por outro lado, não teve casos secundários associados (53). Essa proximidade tão claramente aumenta o risco de infecção sugere que a transmissão clássica de gotículas é mais importante do que a transmissão de aerossol (51).

O papel da ventilação na prevenção ou promoção da propagação também destaca a importância da transmissão respiratória. Em um estudo sobre a transmissão domiciliar na China, abrir janelas para permitir um melhor movimento do ar levou a uma menor transmissão domiciliar secundária (54). A má ventilação tem sido implicada em numerosos clusters de transmissão, incluindo aqueles em bares, igrejas e outros locais (55-57). Em contraste, tais eventos raramente ocorreram fora, e depois apenas no contexto de aglomeração (58-60). Em 1 estudo ilustrativo de indivíduos em um evento religioso que viajou em 2 ônibus com má ventilação, 35% daqueles em 1 ônibus adquiriram infecção em comparação com nenhum no outro ônibus, destacando novamente a importância da ventilação (61). Neste caso, a proximidade com o único paciente de índice conhecido não se correlaciona com o risco de infecção.

Além disso, estudos descobriram que o mascaramento, tanto em ambientes de saúde quanto na comunidade, diminui a transmissão do SARS-CoV-2 (51, 62-65). Um estudo na China descobriu que o uso de máscaras no domicílio antes do desenvolvimento dos sintomas reduziu significativamente o risco de transmissão domiciliar (54). Todas essas evidências apoiam o papel dominante da disseminação respiratória desse vírus.

Contato Direto e Fomites

Atualmente, não há evidências conclusivas para fomite ou transmissão de contato direto do SARS-CoV-2 em humanos. Os macaques rhesus podem ser infectados com SARS-CoV-2 através da inoculação conjuntiva direta, mas desenvolvem doenças pulmonares menos graves do que os macaques inoculados através de uma rota intratraqueal (66).

Relatórios sugerindo que a transmissão fomite é circunstancial. Por exemplo, em um conjunto de infecções associadas a um shopping na China, várias pessoas afetadas não relataram contato direto com outros pacientes do caso (67). Os pesquisadores observaram que esses indivíduos usavam instalações comuns compartilhadas (como elevadores e banheiros) e propuseram transmissão fomite ou respiratória nesses ambientes. Em uma investigação detalhada de um grande surto nosocomial ligado a 119 casos confirmados em um hospital na África do Sul, a transmissão fomite foi proposta dada a distribuição separada dos casos em múltiplas enfermarias (68). No entanto, o hospital não possuía uma política universal de máscaras no momento do surto, não havia ventilação especial e a carga de infecção entre os profissionais de saúde era substancial. Como resultado, a transmissão respiratória da equipe infectada não pode ser excluída. Como observado na descrição de todos os clusters de transmissão conhecidos no Japão, pode ser difícil identificar casos primários em grandes surtos associados à saúde (57). No caso de uma suspeita de transmissão durante um voo de evacuação, a pessoa que adquiriu infecção supostamente usava uma máscara N95 o tempo todo, exceto quando usava um banheiro que foi compartilhado com outro passageiro com infecção assintomática (69).

A má higiene das mãos esteve associada ao aumento do risco de infecção entre os profissionais de saúde, e o uso diário de produtos de limpeza de cloro ou etanol no domicílio esteve associado à diminuição do risco (54, 70). Embora isso possa sugerir indiretamente contato direto ou propagação fomite, pode ser difícil provocar a importância relativa das intervenções simultâneas porque, por exemplo, uma excelente higiene das mãos pode estar associada a melhores práticas de controle de infecções em geral. Como será discutido na próxima seção, o vírus vivo pode ser isolado após o período de infecção, o que sugere um mínimo necessário para iniciar a infecção (71, 72). Com base nos dados disponíveis atualmente, suspeitamos que os níveis de RNA viral ou vírus vivo que permanecem transitoriamente nas superfícies são improváveis de causar infecção, especialmente fora das configurações com casos ativos conhecidos.

Animais domésticos e animais de fazenda

Vários estudos têm documentado que o SARS-CoV-2 pode infectar animais domésticos, incluindo gatos, cães e furões (73-76). O vírus se replica bem em gatos (mas não em cães) e é transmissível entre gatos e furões (75, 77). Não há casos confirmados de transmissão de animais domésticos para humanos. Os minks são suscetíveis à infecção pelo SARS-CoV-2 e são cultivados em algumas áreas onde suspeita-se casos de transmissão de minks para trabalhadores rurais humanos (78, 79).

Transmissão Vertical

Muitos estudos têm avaliado a possibilidade de transmissão vertical do SARS-CoV-2 (80). Há vários relatos de SARS-CoV-2 IgM positivos em recém-nascidos (81, 82). Embora o IgM não atravesse a placenta e, portanto, sua presença possa indicar na infecção do útero, o teste de IgM é propenso a falsa positividade, particularmente no cenário de inflamação significativa (83). Há também vários relatos de positividade nasofaríngea precoce no teste de reação em cadeia de polimerase após o parto em recém-nascidos, incluindo uma descrição de 3 bebês com resultados positivos no dia 2 da vida e outro de um bebê com resultados positivos 16 horas após o parto (84, 85). Vários relatos de casos encontraram infecção placentária pelo SARS-CoV-2, e 1 mostrou transmissão transplacental (86-89). Além disso, o leite materno pode abrigar RNA viral, embora não tenham sido relatadas transmissões confirmadas para bebês a partir do leite materno (90-92). Juntos, esses estudos sugerem que a transmissão vertical do SARS-CoV-2 raramente ocorre.

Transmissão fecal-oral (ou Aerossol Fecal )

A transmissão fecal-oral foi teorizada no início do surto devido à conhecida alta concentração de receptores ACE2 no intestino delgado (93). Nenhuma evidência atualmente suporta transmissão fecal-oral em humanos, e a inoculação intragástrica de SARS-CoV-2 em macaques não resultou em infecção (94). Embora o RNA viral seja comumente detectado nas fezes, o vírus vivo raramente foi isolado (95-99). Isso levou alguns a se perguntarem se a aerossolização viral com descarga de banheiro poderia levar à transmissão (100). Em fevereiro de 2020, houve notícias de um surto de possível transmissão de aerossol fecal em um complexo de apartamentos multistory em Hong Kong; no entanto, uma investigação mostrou que os pacientes do caso secundário provavelmente foram infectados durante um jantar (101). Um estudo encontrou baixos níveis detectáveis de RNA em amostras de ar perto de banheiros de pacientes em um hospital em Wuhan, embora o isolamento do vírus vivo não tenha sido avaliado (16). A distribuição espacial de um aglomerado de 3 famílias infectadas que vivem em apartamentos verticalmente alinhados conectados por tubos de drenagem em um edifício de apartamentos em Guangzhou, China, bem como a presença de RNA viral em outro apartamento verticalmente alinhado e desocupado, sugere a possibilidade de transmissão de aerossol fecal em casos raros (102). Juntos, dado o quão raramente o vírus vivo foi isolado das fezes, os baixos níveis de vírus competente em réplicas nas fezes que podem ser aerossolizados a partir da descarga do vaso sanitário parecem altamente improváveis de causar infecção, exceto em circunstâncias incomuns ou extraordinárias.

Transmissão Sexual

Nenhuma evidência atual suporta transmissão sexual de SARS-CoV-2. O RNA viral foi encontrado no sêmen, embora o vírus infeccioso não tenha sido isolado (103). O fluido vaginal tem sido negativo, exceto em um único caso que relatou RNA com baixo nível viral (104,105). Um estudo relatou falta de transmissão a um parceiro discordante entre 5 casais que permaneceram sexualmente ativos enquanto 1 parceiro estava no período de infecciosidade (106). Para transmissões vinculadas entre parceiros sexuais, a exclusão da transmissão respiratória não seria possível.

Transmissão sanguínea

A proporção de pessoas com RNA viral detectável no sangue é atualmente desconhecida. Um estudo inicial encontrou RNA viral em apenas 3 dos 307 espécimes de sangue (95). Outro estudo detectou RNA viral em 32,9% das 85 amostras de sangue de pessoas sintomáticas, incluindo 22 de 28 das pessoas que necessitam de internação (107). Em outro estudo, o RNA viral foi detectado em 27% (19 de 71) de pacientes hospitalizados (44% daqueles em um ventilador, 19% daqueles que recebem oxigênio suplementar por cânula nasal e 0% daqueles no ar ambiente) e 13% (2 de 16) de ambulatórios com COVID-19 (108). O RNA viral foi encontrado no sangue de 4 doadores de sangue sem sintomas. As amostras foram descartadas e não administradas a outros pacientes (109). Até o momento, nenhum vírus competente para replicação foi isolado de amostras de sangue, e não há casos documentados de transmissão sanguínea.

Determinantes de Transmissão por Sintomas e Tempo: o “Período da Infecciosidade”

Podem transmitir pessoas que tenham SARS-CoV-2 com ou sem sintomas. Aqueles sem sintomas podem ser pressíntomáticos, ou podem permanecer assintomáticos. A transmissão pode ocorrer de pessoas assintomáticas persistentes, embora pareçam ser menos propensas a transmitir, e quando são mais infecciosas é atualmente desconhecida (110-114). Os dados são misturados sobre a dinâmica do derramamento viral naqueles com infecção assintomática persistente (112, 115, 116).

Entre os que desenvolvem sintomas, 1 relatório de 3410 contatos próximos de 391 pacientes de caso na China constatou que a taxa de ataque secundário aumentou com a gravidade do caso índice e que os sintomas específicos de febre e expectativa estavam associados a infecções secundárias (113). Em outro estudo, os pesquisadores determinaram que a transmissibilidade atinge o pico cerca de 1 dia antes do início dos sintomas, analisando um grupo de 77 pares de transmissão (117). Assumindo um período de incubação de 5,2 dias, eles estimaram que a infecciosidade começou 2,3 dias antes do início dos sintomas, atingiu o pico em torno de um dia antes do início dos sintomas, e diminuiu rapidamente em 7 dias (117, 118). Em sua coorte, estimaram-se que 44% dos casos secundários foram adquiridos de pessoas pré-síntomáticas no momento da transmissão. Outros estudos replicaram esses importantes achados (119-121). A modelagem utilizando cinética de carga viral observada suporta ainda mais esses achados, sugerindo que a carga viral limiar para uma probabilidade de transmissão de 50% é de aproximadamente 107,5 cópias virais de RNA/mL e que as pessoas infectadas provavelmente estarão acima desse limite por apenas cerca de 1 dia (122). A quantidade de transmissão pré-sinttomática varia entre as populações com base na extensão dos achados ativos dos casos e isolamento e quarentena de contatos próximos. A proporção de transmissão pré-sinttomática será maior em áreas sem acompanhamento de casos e isolamento de contatos.

As cargas virais de SARS-CoV-2 no trato respiratório diminuem rapidamente após o início dos sintomas, com cargas mais altas mudando da parte superior para a parte respiratória inferior (24, 123, 124). Pacientes com doença grave têm cargas virais respiratórias mais elevadas do que aqueles com doença leve, embora todas as cargas diminuam com o tempo (125). Pesquisadores da China estimaram a duração do derramamento de RNA de vários locais com base na análise detalhada da amostra de 49 pacientes com COVID-19 e relataram uma duração mediana de derramamento da nasofaringe de 22 dias para casos leves e 33 dias para casos graves, com algumas pessoas perdendo por mais de 2 meses (97). A Figura 1 mostra o período de infecciosidade e carga viral do trato respiratório no limiar do ciclo com o tempo.

Note-se que o período de infecciosidade é muito menor do que a duração do derramamento de RNA detectável. Para casos leves a moderados, o vírus infeccioso só pode ser isolado a partir de amostras até cerca do dia 8 dos sintomas. Vários estudos não encontraram praticamente nenhum vírus viável em pacientes com doença leve ou moderada após 10 dias de sintomas, apesar do frequente derramamento de RNA (24,126, 127). Cargas virais mais elevadas estão associadas ao aumento da probabilidade de isolamento do vírus infeccioso (24.127). Em um estudo que incluiu pacientes de 0 a 21 dias após o início do sintoma, o vírus viável foi isolado em 26 das 90 amostras, mas não foi encontrado crescimento viral quando o limiar do ciclo foi maior que 24 ou o paciente teve mais de 8 dias de sintomas (128). Um estudo de um grande surto em uma clínica de enfermagem em Washington encontrou um vírus viável 6 dias antes do início dos sintomas até 9 dias após o início dos sintomas (129).

Pode ser possível isolar o vírus infeccioso por mais tempo em pacientes hospitalizados que têm doença grave ou estão gravemente doentes. Um grupo dos Países Baixos avaliou 129 pacientes hospitalizados, incluindo 89 que necessitaram de cuidados intensivos, e coletou amostras dos tratos respiratório superior e inferior (71). O isolamento do vírus infeccioso ocorreu uma mediana de 8 dias após o início do sintoma. A probabilidade de isolamento do vírus infeccioso foi inferior a 5% após 15,2 dias e diminuiu com o tempo após o início dos sintomas, cargas virais mais baixas e maiores titulações de anticorpos neutralizantes; o mais recente isolamento do vírus infeccioso foi 20 dias após o início dos sintomas.

Apesar do isolamento tardio do vírus infeccioso, não foram documentadas transmissões tardias, inclusive em ambientes de saúde. Talvez a confirmação mais detalhada do mundo real desse período de infecciosidade venha de um estudo detalhado de rastreamento de contato de Taiwan que não encontrou transmissões vinculadas após pacientes com índice terem tido sintomas por pelo menos 6 dias (72). Neste estudo, cerca de 3.000 contatos próximos (incluindo cerca de 700 profissionais de saúde que não usavam equipamentos de proteção individual adequados no momento da exposição) de 100 pacientes confirmados foram acompanhados de perto. Centenas de exposições de profissionais de saúde ocorreram após um paciente indexado ter tido sintomas por pelo menos 6 dias, e não foram encontradas transmissões tardias, mesmo em ambientes de saúde.

Um relatório de caso útil de Hong Kong descreveu um paciente com COVID-19 não reconhecido que foi internado em uma ala geral por 35 horas antes da intubação por insuficiência respiratória (130). Sete funcionários e 10 pacientes tiveram contato próximo, e nenhum desenvolveu COVID-19 ou teve resultado positivo para SARS-CoV-2 durante o seguimento. Note-se que o paciente tinha tido sintomas por 7 dias até o momento da internação, e embora tivesse uma carga viral relativamente alta — na faixa em que o vírus infeccioso foi isolado em outros estudos — ele não transmitiu. Apesar dessas interações de alto risco e da carga viral relativamente alta, ele pode ter estado fora do período de infecciosidade.

Dinâmica de Transmissão em Nível Populacional, Heterogeneidade de Transmissão e o Papel dos Eventos De Super-Dissespread

Na dinâmica de transmissão de doenças infecciosas, o número reprodutivo básico, ou R0, descreve o número médio de casos secundários gerados a partir de um caso de índice em uma população totalmente suscetível. As estimativas para o R0 do SARS-CoV-2 variaram de 2 a 3 (131,132). O número de transmissões secundárias por caso de índice pode apresentar níveis de heterogeneidade (Figura 2). A superdispersão refere-se à transmissão com alta heterogeneidade. Nesses casos, a maioria dos casos de índice não leva a transmissões secundárias e uma minoria menor leva a muitas transmissões secundárias em clusters, no que às vezes são chamados de “eventos superessuentes” (133).

Há evidências crescentes de que a transmissão SARS-CoV-2 é altamente desdesperada. Investigações de rastreamento de contato durante a epidemia inicial na China estimaram que 80% das infecções secundárias surgiram de 8,9% dos casos de índice (134). Isso foi ainda apoiado por uma análise de modelagem que utilizou o número esperado de casos locais e importados em todos os países para estimar que aproximadamente 10% dos casos levam a 80% das transmissões secundárias, um estudo filodinâmico que usou sequências genéticas SARS-CoV-2 em Israel para estimar que menos de 10% das infecções levam a 80% dos casos secundários, e outro relatório detalhado de rastreamento de contato de todos os conjuntos identificados de infecção em Hong Kong que descobriu que aproximadamente 20% dos casos secundários infecções causaram 80% das transmissões secundárias (56,131, 135). Neste último relatório, 1 cluster de transmissão representou mais de 10% de todos os casos conhecidos em Hong Kong na época e 30% dos casos adquiridos localmente. Eventos altamente divulgados de super-disseção ocorreram, incluindo surtos em um call center coreano, uma igreja no Arkansas, um casamento na Jordânia, uma prática de coro em Washington, e um acampamento noturno na Geórgia (Tabela 2) (55, 136-141). Como observado em uma análise dos casos de COVID-19 no Japão, os clusters de transmissão são frequentemente caracterizados por casos de índice pré-síntomático e adulto jovem em ambientes associados à respiração pesada nas proximidades (57). Uma revisão sistemática dos clusters de transmissão constatou que a maioria ocorreu dentro de casa (60). A alta carga viral no caso do índice no momento da transmissão é presumidamente importante, mas se outros fatores específicos do host contribuem para a superessão de eventos permanece desconhecido.

O domicílio é outro local de transmissão extremamente importante para o SARS-CoV-2, com uma meta-análise de 40 estudos que constatam uma taxa geral de ataque secundário domiciliar de 18,8% (IC95%, 15,4% a 22,2%) (142). Em um estudo demonstrativo de rastreamento de contatos da Coreia do Sul, incluindo quase 60 mil contatos de mais de 5700 pacientes em casos, a taxa de ataque entre contatos domiciliares foi de 11,8%, em comparação com 1,0% para contatos não domésticos (37). As taxas de ataque domiciliar variam de acordo com a prevalência da comunidade e fatores domésticos, como distribuição de idade, densidade e ventilação no espaço de convivência (54.143). Além disso, os resultados dos testes sorológicos e de RNA podem diferir dependendo do tempo e características dos testes (144). Após superesfundimento dos eventos, a transmissão adicional ocorre frequentemente entre os contatos residentes no mesmo domicílio.

Conclusões

Em meio à pandemia COVID-19, a incerteza inicial sobre a transmissão, às vezes alimentada por ondas de desinformação ou superinterpretação de estudos in vitro, compreensivelmente levou ao medo tanto entre os profissionais de saúde quanto entre o público em geral. Através da extraordinária dedicação dos profissionais de saúde, líderes de saúde pública e cientistas em todo o mundo, e com o rápido compartilhamento de conhecimento, fizemos progressos notáveis em nossa compreensão da transmissão desse vírus e como reduzir sua disseminação. As evidências acumuladas sugerem que a maior parte da transmissão é respiratória, com vírus suspenso tanto em gotículas quanto, menos comumente, em aerossóis. A dinâmica de transmissão é heterogênea, com um papel importante para a superesteração de eventos na sustentação da epidemia. Esses eventos geralmente incluem pessoas próximas em ambientes internos com pouca ventilação por longos períodos. Devemos continuar atualizados com as novas e emergentes evidências e trabalhar rapidamente para revisar nossas políticas para refletir essas novas informações.

Referência: este artigo foi publicado em Annals.org em 17 de setembro de 2020

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-5008