O Reino Unido está distribuindo as primeiras doses de uma vacina COVID-19
O Reino Unido concedeu autorização de uso emergencial à vacina COVID-19 da Pfizer-BioNTech na semana passada, um ponto crítico na luta mundial contra a pandemia. Mas enquanto o início da distribuição da vacina é uma ótima notícia, também é complicado… Eis o motivo.
Por que importa:
Quem tem acesso ao primeiro acesso a uma oferta limitada de vacinas sempre seria controverso, tanto a nível nacional quanto internacional. Vamos começar com o doméstico; para as democracias industriais avançadas do mundo que estão liderando o pacote no desenvolvimento de vacinas, a primeira leva de vacinas será destinada a trabalhadores de linha de frente e residentes em asilos. A Operação Velocidade de Dobra tem efetivamente comandado o fornecimento de vacinas dos EUA por cerca de 8 meses, mesmo que não seja sem debate, pois foram levantadas questões sobre se vacinar os idosos em casas é realmente o melhor uso de um fornecimento limitado de vacinas. Após a distribuição da primeira onda de vacinas, ela vai então para “trabalhadores essenciais”, termo não facilmente definido que varia de contexto para contexto. Nos EUA, os Estados serão os únicos a tomar decisões de distribuição e definir quem se qualifica como “essencial”, o que significa que estamos olhando para potenciais lutas políticas em todos os 50 estados. Mas mesmo em sistemas federais mais centralizados, os mesmos desafios de definir categorias de trabalhadores e quais priorizar permanecem assustadores.
A boa notícia para as democracias industriais avançadas que lideram a corrida contra vacinas no momento é que não importa se você está segurado ou não; A má notícia é que, mesmo que o governo pague por isso, uma quantidade substancial de pessoas ainda não vai querer tomá-lo. Parte disso vem de pessoas com ceticismo vacinal de longa data, algumas de pessoas que simplesmente não se sentem confortáveis com a velocidade de ruptura e a política aparente brincando com o desenvolvimento dessas vacinas. Em seguida, há as preocupações de longo prazo da desigualdade uma vez que a fase inicial de distribuição termina, com o potencial de uma captação mais rápida entre os cidadãos urbanos e mais ricos versus os rurais e os mais pobres, ampliando ainda mais as divisões que o COVID-19 já fez no mercado de trabalho. E como a história mostrou, a ampliação das divisões econômicas leva à ampliação das divisões políticas.
Ainda assim, dada a alternativa — não ter uma vacina para distribuir — esses são bons problemas para se ter. É que nem todos os países são privilegiados o suficiente para ter esses problemas. O que nos leva ao mundo em desenvolvimento.
O que acontece a seguir:
É provável que os países em desenvolvimento sejam excluídos na primeira onda de vacinas de alto calibre que estão sendo implementadas no momento por pessoas como a Pfizer-BioNTech e a Moderna. Haverá alguns gestos de boa vontade expandindo alguma forma limitada de acesso a eles, mas as sociedades capazes de melhorar materialmente sua situação e economias na parte de trás da vacina o mais rápido serão as democracias industriais avançadas e os países em desenvolvimento com capacidades significativas de fabricação de vacinas (pense China, Rússia, Brasil, México, Índia e Indonésia)… exacerbar a desigualdade global entre os países, não apenas dentro deles.
A iniciativa COVAX apoiada pela OMS continua sendo a maneira de fato de distribuir vacinas de forma equitativa em todo o mundo. Mas os principais países não assinaram (mais notavelmente os EUA), e mesmo aqueles que têm também estão buscando acordos separados que provavelmente superam seus compromissos covax. Há esperança de que Joe Biden forneça um grande impulso para coordenar os esforços de vacinação, mas neste momento da corrida pelo desenvolvimento de vacinas, ainda estamos olhando para mais nacionalismo de vacinas do que cooperação com vacinas.
A partir deste texto, os EUA, Reino Unido, E.U., Rússia e China parecem ter algum acesso às vacinas ao longo do próximo mês ou dois. Cada um conseguiu acesso prioritário através de contratos de compra, desenvolvimento ou produção de vacinas específicas. Quando se trata de vacina BioNtech-Pfizer, os EUA, Alemanha e China são os primeiros. Para a vacina Moderna, os primeiros lotes irão para os EUA e Suíça, este último apoiará o processo de fabricação da vacina. O CanSino da China e outros esforços de vacinas serão direcionados para o mercado chinês, mas dado que muitos chineses aparentemente preferem esperar por uma vacina de maior qualidade dos EUA ou da Europa (não ajuda que a China esteja empurrando as vacinas antes que os testes da fase III sejam concluídos), o esforço de vacinação da China provavelmente será usado para o mundo em desenvolvimento e para impulsionar os esforços da diplomacia de vacinas da China. A vacina do Instituto Gamaleya da Rússia — aquela cuja eficácia aparentemente aumenta a cada nova rodada de dados divulgados por vacinas ocidentais concorrentes — será destinada a russos e cidadãos de países na órbita da Rússia, mas improvável de obter muita tração nos EUA/Europa.
Há uma série de outras vacinas no trabalho também, mas uma em particular merece mais atenção. Nas últimas semanas, a vacina que está sendo desenvolvida pela AstraZeneca e pela Universidade de Oxford recebeu muita cobertura jornalística. A UE, a Índia, o Brasil e a Rússia são os que se beneficiam primeiro se e quando a vacina AstraZeneca for lançada. Mas é o seguinte: os dados iniciais da AztraZeneca divulgados têm alguns problemas sérios (erros de dosagem, protocolos clínicos completos ainda não publicados, um tamanho amostral menor em comparação com os concorrentes, etc…) que levanta preocupações sobre se sua eficácia está perto dos 90% + anunciados pela Moderna e Pela BioNTech-Pfizer. Mais testes estão em andamento, o que trará mais clareza nos próximos meses, mas se for mostrado menos eficaz do que outras vacinas atualmente implantadas, isso resultará em ser mais uma solução para o mundo em desenvolvimento do que o mundo desenvolvido.
Esse é um problema particular para a Europa, porque investiu muito mais na vacina AstraZeneca e na tecnologia subjacente que a alimenta. A vacina moderna é a passagem dos EUA para fora desta crise. E até que os EUA esgotem sua demanda pela vacina Moderna, outros terão que esperar (a Suíça excluída, já que estão fabricando algumas das doses). E há inúmeras outras variações e trocas desse tipo à medida que o esforço de vacinação começa a sério.
Como mundo, passamos das corridas para encontrar uma vacina para a corrida para garantir que haja o suficiente deles para que o processo de distribuição não nos destrua. Em 2020, isso ainda se qualifica como uma notícia extremamente boa.
A estatística-chave que explica isso:
“A maior parte dessa capacidade [de fabricação] [para os principais candidatos à vacina] já está falada. Os 27 Estados-membros da União Europeia, juntamente com outros cinco países ricos, pré-encomendaram cerca de metade (incluindo opções, escritas em seus contratos, para pedir doses extras e negociações que foram divulgadas, mas ainda não finalizadas). Esses países representam apenas cerca de 13% da população global.”
A citação-chave que resume:
“Suponha que os EUA marchem à frente e faça com que grande parte de sua população seja vacinada mais rapidamente do que na Europa, você pode imaginar a pressão que os políticos europeus sofrerão”, disse Simon Evenett, professor de comércio internacional e desenvolvimento econômico da Universidade de St. Gallen, na Suíça. Como fonte de tensões entre os países, isso realmente poderia espiralar.”
E não apenas entre os EUA e a Europa, também.
A única coisa a ler sobre isso:
Não deixe de conferir o último white paper do Eurasia Group (encomendado pela Fundação Gates) sobre por que uma distribuição de vacinas equitativa, em vez de uma corrida até a linha de chegada, é o melhor caminho para o mundo. Por muito.
O único grande equívoco sobre isso:
Menos um equívoco, e mais uma incógnita crítica — as vacinas mostraram-se capazes de impedir que indivíduos vacinados contraíssem a doença, mas ainda podem espalhá-la para outros que não foram vacinados? Estamos prestes a descobrir.
A única coisa a dizer sobre isso em uma chamada zoom:
A melhor notícia é que veremos as taxas de mortalidade caírem ainda mais entre agora e a primavera/verão 2021, à medida que os mais vulneráveis da sociedade recebem proteções recém-descobertas para uma doença que não existia há um ano. Isso é um testemunho extraordinário de quão longe a ciência chegou; política é outra questão.
A única coisa para evitar dizer sobre isso em uma chamada zoom:
Você pode mencionar que o mundo nunca tentou lançar algo tão complexo ou ambicioso como esta campanha de vacinação COVID-19, e muita coisa ainda pode dar errado. Ou, que a importância deste lançamento tornou as vacinas COVID um alvo ainda maior para atores obscuros como hackers e a máfia. Mas eu adiaria. Não tivemos muito o que comemorar em 2020, então vamos tentar não estragar o momento.
Venha tirar suas dúvidas. Live hoje às 21h no canal YouTube “Doutor von Mühlen”.
Dr. Eduardo PaivaProfessor Adjunto de Reumatologia da Universidade Federal do Paraná. Chefe do ambulatório de fibromialgia do Hospital de Clínicas-UFPR. Membro da comissão de dor, fibromialgia e reumatismos de partes moles da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Entender a estrutura das teorias da Nova Ordem Mundial (Cabala Global e outras) pode lançar luz sobre seu fascínio — e sua falsidade inerente.
Texto importante (modifiquei algumas partes para inserir em contextos do Brasil) publicado no New York Times. Oportuno frente a um sem número de fake news amplificadas neste ano de 2020 com a pandemia, especialmente sobre a propalada “Nova Ordem Mundial”.
“Teorias conspiratórias vêm de todas as formas e tamanhos, mas talvez a forma mais comum seja a teoria da Nova Ordem Mundial. Uma pesquisa recente com 26.000 pessoas em 25 países perguntou aos entrevistados se eles acreditam que há “um único grupo de pessoas que secretamente controlam eventos e governam o mundo juntos”.Trinta e sete por cento dos americanos responderam que isso é “definitiva ou provavelmente verdade”. Assim como 45% dos italianos, 55% dos espanhóis e 78% dos nigerianos.
Você que acredita está junto a 8 de cada 10 africanos.
Teorias conspiratórias, é claro, não foram inventadas por Qanon (ou outros vários grupos organizados); eles existem há milhares de anos. Algumas delas até tiveram um grande impacto na história. Veja o nazismo, por exemplo. Normalmente não pensamos no nazismo como uma teoria da conspiração. Uma vez que ele conseguiu tomar conta de um país inteiro e lançar a Segunda Guerra Mundial, geralmente consideramos o nazismo uma “ideologia”, embora um mal.Mas em seu coração, o nazismo era uma teoria da Nova Ordem Mundial baseada nesta mentira antissemita: “Uma cabala de financiadores judeus secretamente domina o mundo e está planejando destruir a raça ariana. Eles projetaram a Revolução Bolchevique, comandam democracias ocidentais, e controlam a mídia e os bancos. Apenas Hitler conseguiu ver através de todos os seus truques nefastos – e só ele pode pará-los e salvar a humanidade.”Entender a estrutura comum de tais teorias conspiratórias pode explicar tanto sua atratividade quanto sua falsidade inerente.
A Estrutura
Teorias da Nova Ordem Mundial argumentam que por baixo dos inúmeros eventos que vemos na superfície do mundo espreita um único grupo sinistro. A identidade deste grupo pode mudar: alguns acreditam que o mundo é secretamente governado por maçons, bruxas ou satanistas; outros pensam que são alienígenas, répteis lagartos ou outros grupos.Mas a estrutura básica permanece a mesma: o grupo controla quase tudo o que acontece, ao mesmo tempo em que esconde esse controle.Teorias da conspiração se deleitam em unir opostos. Assim, a teoria da conspiração nazista dizia que, na superfície, o comunismo e o capitalismo parecem inimigos irreconciliáveis, certo? Errado! Isso é exatamente o que a cabala judaica quer que você pense! E você pode pensar que a família Bush e a família Clinton são rivais jurados, mas eles estão apenas fazendo um show – atrás de portas fechadas, todos eles vão para as mesmas festas VIPs.
No Brasil, lembra dos arquirivais PT e PSDB trocando acusações em períodos eleitorais, confraternizando depois da vitória de um ou outro? Ou o leitor acordou agora e não sabe o que a operação Lava-Jato mostrou?
A partir dessas premissas surge uma teoria do mundo em funcionamento. Os eventos nas notícias são uma tela de fumaça astutamente projetada com o objetivo de nos enganar, e os famosos líderes que distraem nossa atenção são meros fantoches nas mãos dos verdadeiros governantes. A imprensa tradicional “está vendida para os mentores da Nova Ordem Mundial”.As teorias da conspiração global são capazes de atrair grandes seguidores em parte porque oferecem uma explicação única e direta para inúmeros processos complicados. Nossas vidas são repetidamente abaladas por guerras, revoluções, crises e pandemias. Mas se eu acredito em algum tipo de nova ordem mundial, eu gosto da sensação reconfortante de que eu entendo tudo.A guerra na Síria? Não preciso estudar história do Oriente Médio para entender o que está acontecendo lá. É parte da grande conspiração. O desenvolvimento da tecnologia 5G? Não preciso fazer nenhuma pesquisa sobre a física das ondas de rádio. É a conspiração. A pandemia Covid-19? Não tem nada a ver com ecossistemas, morcegos e vírus. É obviamente parte da conspiração.
A chave da teoria da Nova Ordem Mundial desbloqueia todos os mistérios do mundo e me oferece entrada em um círculo exclusivo — o grupo de pessoas que entendem. Isso me torna mais inteligente e sábio do que a pessoa comum e até me eleva acima da elite intelectual e da classe dominante: professores, jornalistas, políticos. Eu vejo o que eles ignoram – ou o que eles tentam esconder.
As falhas
As teorias conspiratórias globais sofrem da mesma falha básica: elas assumem que a história é muito simples. A premissa chave da fake news sobre Nova Ordem Mundial é que é relativamente fácil manipular o mundo. Um pequeno grupo de pessoas pode entender, prever e controlar tudo, desde guerras até revoluções tecnológicas, e até pandemias.Particularmente notável é a capacidade deste grupo de ver 10 movimentos à frente no jogo de tabuleiro global. Quando eles liberam um vírus em algum lugar, eles podem prever não apenas como ele se espalhará pelo mundo, mas também como ele afetará a economia global um ano depois. Quando desencadeiam uma revolução política, podem controlar seu curso. Quando começam uma guerra, sabem como vai acabar.Mas é claro, o mundo é muito mais complicado.
Considere a invasão americana do Iraque, por exemplo. Em 2003, a única superpotência mundial invadiu um país do Oriente Médio de médio porte, alegando que queria eliminar as armas de destruição em massa do país e acabar com o regime de Saddam Hussein. Alguns suspeitavam que também não se importaria com a chance de ganhar hegemonia sobre a região e dominar os campos vitais de petróleo iraquianos. Em busca de seus objetivos, os Estados Unidos enviaram o melhor exército do mundo e gastaram trilhões de dólares.Avançando alguns anos, quais foram os resultados deste tremendo esforço? Um desastre completo. Não havia armas de destruição em massa, e o país estava mergulhado no caos.
O grande vencedor da guerra foi, na verdade, o Irã, que se tornou o poder dominante na região.Então devemos concluir que George W. Bush e Donald Rumsfeld eram na verdade toupeiras iranianas disfarçadas, executando uma trama iraniana diabolicamente inteligente? De modo algum.
Em vez disso, a conclusão é que é incrivelmente difícil prever e controlar os assuntos humanos.Você não precisa invadir um país do Oriente Médio para aprender esta lição. Se você serviu em um conselho escolar ou no conselho local, ou apenas tentou organizar uma festa surpresa de aniversário para sua mãe, você provavelmente sabe como é difícil controlar os humanos.
Você faz um plano, e sai pela culatra. Você tenta manter algo em segredo, e no dia seguinte todo mundo está falando sobre isso. Você conspira com um amigo de confiança, e no momento crucial eles te apunhalam pelas costas. Precisamos falar das reuniões de condomínio?
A teoria da Nova Ordem Mundial nos pede para acreditar que, embora seja muito difícil prever e controlar as ações de 1.000 ou mesmo 100 humanos, é surpreendentemente fácil dominar quase oito bilhões.
A Realidade
Há, é claro, muitas conspirações reais no mundo. Indivíduos, corporações, organizações, igrejas, facções e governos estão constantemente se chocando e perseguindo várias tramas. Mas é precisamente isso que torna tão difícil prever e controlar o mundo em sua totalidade.Na década de 1930 a União Soviética estava realmente conspirando para inflamar revoluções comunistas em todo o mundo; bancos capitalistas estavam empregando todos os tipos de estratégias desonestas; a administração Roosevelt estava planejando re-projetar a sociedade americana no New Deal; e o movimento sionista seguiu seu plano de estabelecer uma pátria na Palestina.
Mas esses e inúmeros outros esquemas muitas vezes colidiram, e não havia um único grupo de pessoas comandando todo o show.
Hoje, também, você é provavelmente alvo de muitas conspirações. Seus colegas de trabalho podem estar planejando virar o chefe contra você. Uma grande corporação farmacêutica pode estar subornando seu médico para lhe dar opioides analgésicos nocivos. Outra grande corporação pode estar pressionando políticos a bloquear as regulamentações ambientais e permitir que polua o ar que você respira. Algum gigante da tecnologia pode estar ocupado hackeando seus dados privados. Um partido político pode estar tramando uma trapaça nas eleições em seu estado. Um governo estrangeiro pode estar tentando fomentar o extremismo em seu país. Isso tudo podem ser conspirações reais, mas eles não fazem parte de uma única trama global.
Às vezes uma corporação, um partido político ou um ditador conseguem reunir uma parte significativa de todo o poder do mundo em suas mãos. Mas, quando tal acontece, é quase impossível mantê-lo em segredo. Com grande poder vem grande publicidade.De fato, em muitos casos, a grande publicidade é um pré-requisito para ganhar grande poder. Lênin, por exemplo, nunca teria conquistado o poder na Rússia, evitando o olhar público. E Stalin no início era muito mais afeiçoado a conspirar atrás de portas fechadas, mas quando monopolizou o poder na União Soviética seu retrato estava pendurado em todos os escritórios, escolas e lares do Báltico ao Pacífico. O poder de Stalin dependia deste culto à personalidade. A ideia de que Lênin e Stalin eram apenas uma fachada para os verdadeiros governantes nos bastidores contradiz todas as evidências históricas.
Perceber que nenhuma teoria da conspiração pode controlar secretamente o mundo inteiro não é apenas preciso — também é empoderador. Significa que você pode identificar as facções concorrentes em nosso mundo, e aliar-se com alguns grupos contra outros. É disso que trata a verdadeira política.”
Este é um estudo de revisão de evidências sobre os modos de transmissão do SARS-CoV-2, vírus que causa a epidemia de COVID-19. A tradução é eletrônica, os gráficos e tabelas podem ser visto na fonte original, referendada ao final.
A síndrome respiratória aguda grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), o agente etiológico da doença coronavírus 2019 (COVID-19), se espalhou globalmente em poucos meses. Evidências substanciais agora apoiam conclusões preliminares sobre transmissão que podem informar políticas racionais baseadas em evidências e reduzir a desinformação sobre este tema crítico. Este artigo apresenta uma revisão abrangente das evidências sobre a transmissão desse vírus. Embora vários estudos experimentais tenham cultivado vírus vivos a partir de aerossóis e superfícies horas após a inoculação, os estudos do mundo real que detectam RNA viral no ambiente relatam níveis muito baixos, e poucos têm vírus viável isolado. Fortes evidências de relatos de casos e clusters indicam que a transmissão respiratória é dominante, sendo a proximidade e a ventilação os principais determinantes do risco de transmissão. Nos poucos casos em que o contato direto ou a transmissão de fomite é presumida, a transmissão respiratória não foi completamente excluída. A infecciosidade atinge o pico em torno de um dia antes do início dos sintomas e diminui dentro de uma semana após o início dos sintomas, e nenhuma transmissão tardia (depois de um paciente ter tido sintomas por cerca de uma semana) foram documentadas. O vírus tem dinâmica de transmissão heterogênea: A maioria das pessoas não transmite vírus, enquanto algumas causam muitos casos secundários em clusters de transmissão chamados “eventos super-difundidos”. As políticas e práticas baseadas em evidências devem incorporar o conhecimento acumulado sobre a transmissão do SARS-CoV-2 para ajudar a educar o público e retardar a propagação desse vírus.
Pontos de resumo chave
A transmissão respiratória é o modo dominante de transmissão.
A transmissão vertical ocorre raramente; a transmissão transplacental foi documentada.
Gatos e furões podem ser infectados e transmitidos uns aos outros, mas não há casos relatados até o momento da transmissão para humanos; minks transmitem uns aos outros e aos humanos.
O contato direto e a transmissão fomite são presumidos, mas são provavelmente apenas um modo incomum de transmissão.
Embora o vírus vivo tenha sido isolado da saliva e das fezes e do RNA viral tenha sido isolado de doações de sêmen e sangue, não há casos relatados de transmissão SARS-CoV-2 através de rotas fecais-orais, sexuais ou sanguíneas. Até o momento, há um aglomerado de possível transmissão fecal-respiratória.
A transmissão da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), que causa a doença coronavírus 2019 (COVID-19), exige que uma dose mínima, mas ainda desconhecida, de vírus competente para replicação seja entregue a um local anatômico vulnerável em um hospedeiro suscetível. Uma combinação de características virais, hospedeiras e ambientais afetam a transmissão. Nesta revisão, discutimos as evidências sobre a importância relativa desses fatores.
Métodos
Para rever as extensas evidências acumuladas sobre a transmissão do SARS-CoV-2, tentamos responder às seguintes perguntas-chave. Primeiro, quais são as evidências para a viabilidade ambiental do vírus em ambientes experimentais e reais? Segundo, quais fatores virais e hospedeiros afetam a transmissão? Terceiro, qual é a evidência para vários modos de transmissão? Em quarto lugar, qual é o período de infecciosidade para uma pessoa com infecção pelo SARS-CoV-2? Em quinto lugar, quais são as dinâmicas de transmissão populacional, e qual é o papel da superessuação de eventos?
Fontes de dados
Pesquisamos manualmente bancos de dados eletrônicos, incluindo o LitCovid (um centro de literatura para artigos relacionados ao COVID-19 indexado no PubMed) e o servidor de pré-impressão medRxiv, para títulos e resumos em inglês publicados de 1 de janeiro a 7 de setembro de 2020; também pesquisamos listas de referência de artigos relevantes e relatórios institucionais ou governamentais da transmissão SARS-CoV-2.
Seleção de Estudos
Os artigos foram incluídos se fornecessem informações relevantes sobre as questões-chave. Os artigos selecionados incluíram estudos laboratoriais do vírus, relatórios instrutivos de casos e clusters e outros estudos observacionais ou de modelagem. Os revisores avaliaram criticamente cada um dos estudos incluídos, que tinham que ser auto-consistentes e detalhados o suficiente para apoiar suas principais conclusões. Limitações de estudos importantes são observadas quando os estudos são citados.
Limitações
Não é possível avaliar a rota exata de transmissão para muitos eventos de transmissão porque fatores de risco muitas vezes se sobrepõem; por exemplo, as pessoas podem ser expostas através de gotículas respiratórias e contaminação superficial.
Viabilidade Ambiental do Vírus
Em condições experimentais, o VIÁVEL SARS-CoV-2 foi cultivado a partir de aerossóis (partículas finas suspensas no ar) e várias superfícies após a inoculação com 105,25 50% de dose infecciosa de cultura tecidual por mililitro (TCID50/mL) para aerossóis e 105 TCID50/mL para superfícies, correlacionando-se a um limiar de ciclo de reação em cadeia de transcriptase reversa de 22 a 24, um valor típico obtido a partir de uma amostra nasofaríngea de uma pessoa com COVID-19. Os limiares de ciclo se correlacionam inversamente à carga viral, de modo que limiares de ciclo mais altos indicam cargas virais mais baixas (1). O RNA viral decaiu constantemente ao longo do tempo em todas as condições, embora o vírus viável tenha sido isolado por até 3 horas de aerossóis e até 72 horas de várias superfícies; a viabilidade relatada mais longa foi em plásticos e aço inoxidável, com meias-vidas em torno de 6 horas (1).
Um experimento semelhante descobriu que o vírus infeccioso poderia ser isolado de várias superfícies após a inoculação com uma quantidade muito maior de vírus (7 a 8 unidades de registro TCID50/mL) (2). O mesmo estudo constatou que o vírus era altamente estável a baixas temperaturas, mas sensível ao calor, com inativação do vírus em 5 minutos a 70 °C. Além disso, o SARS-CoV-2 não pôde ser cultivado após a incubação com vários desinfetantes, confirmando experimentalmente a eficácia dos procedimentos de limpeza.
Em ambientes reais, estudos identificaram SARS-CoV-2 RNA a partir de amostras retiradas de superfícies ambientais contaminadas, mais comumente superfícies de alto toque (Tabela 1). Os níveis de RNA viral são marcadamente mais baixos nas superfícies ambientais do que na nasofaringe de indivíduos de origem, como mostrado em estudos de um hotel de quarentena e utensílios de jantar usados (3, 4). Os poucos estudos que avaliaram a presença de vírus competentes com cultura isolaram-no raramente em partículas de ar de tamanho variado (5, 6).
Fatores virais e host que afetam a transmissão
A ligação da proteína do pico viral (S) ao receptor de enzima conversor de angiotensina hospedeira 2 (ACE2) é um passo crítico para a entrada celular e, como resultado, a distribuição ace2 do hospedeiro determina o tropismo viral (22, 23). A carga viral é mais alta no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe) no início da doença e, em seguida, aumenta no trato respiratório inferior (escarro), sugerindo que o trato respiratório superior é o local inicial habitual de replicação viral, com infecção descendente subsequente (24).
A suscetibilidade à infecção pelo SARS-CoV-2 aumenta com a idade; crianças menores de 10 anos são cerca de metade suscetíveis que adultos (25-28). Os testes virais de RNA de contatos domiciliares na Islândia mostraram 6,7% e 13,7% de positividade em crianças e adultos, respectivamente, e os testes em Wuhan, na China, mostraram 4% e 17,1% de positividade (29, 30). A diminuição da expressão ACE2 em crianças em relação aos adultos pode explicar em parte a menor suscetibilidade observada em crianças (31, 32).
A probabilidade relativa de transmissão de uma criança infectada em comparação com a de um adulto não é bem compreendida. O vírus competente para a replicação é facilmente isolado de crianças infectadas, e há relatos conflitantes sobre as cargas virais relativas em crianças em comparação com adultos, com alguns estudos não controlando por tempo desde o início dos sintomas, um determinante chave da carga viral (32-35). Vários grandes estudos de rastreamento de contato sugeriram uma menor taxa de ataque secundário para crianças pequenas, mas estes devem ser interpretados com cautela porque as crianças são menos propensas a ter doença sintomática e, portanto, menos propensas a serem identificadas como casos de índice (35-38). Além disso, esses estudos ocorreram predominantemente durante períodos de fechamento escolar, o que pode ter tido um efeito confuso sobre a probabilidade de uma criança ser um caso de índice.
Um estudo realizado com domicílios nos Estados Unidos constatou que os contatos domiciliares de pacientes com condições imunotransigentes e COVID-19 apresentaram risco aumentado de infecção, um achado que ainda não foi replicado, mas que sugere que essa população pode ser mais propensa a transmitir o vírus (39).
Fatores virais também podem contribuir para a transmissibilidade. Por exemplo, um aumento acentuado na prevalência de SARS-CoV-2 com uma mutação D614G foi observado ao longo do tempo (40). Se essa mutação fornece uma vantagem seletiva ao vírus foi debatida (41). Agora foi demonstrado que esta variante infecta as linhas celulares ACE2 humanas de forma mais eficiente do que o vírus do tipo selvagem, que o vírus progênero aumentou a expressão da proteína S, que a proteína S tem uma taxa mais alta de ligação ao ACE2, e que as cargas virais in vivo podem ser maiores para esta variante (40, 42-44).
Evidência para vários modos de transmissão
Até o momento, existem evidências conclusivas para transmissão respiratória de SARS-CoV-2 e transmissão para e entre determinados animais domésticos e agrícolas, bem como transmissão vertical rara. Suspeita-se de contato direto ou transmissão fomite e pode ocorrer em alguns casos. A transmissão sexual, fecal-oral e sanguínea é teorizada, mas não foi documentada.
Transmissão Respiratória
Quando um vírus se espalha através da transmissão respiratória, ele o faz com virões suspensos em gotículas grandes ou aerossóis finos expelidos do trato respiratório do paciente do caso primário. Gotículas são classicamente consideradas partículas maiores que 5 μm que caem no chão dentro de cerca de 6 pés e aerossóis como partículas menores que 5 μm que podem permanecer suspensas no ar por períodos prolongados; no entanto, essa dicotomização pode ser uma simplificação excessiva, e distinguir a transmissão de gotículas e aerossol é difícil em ambientes clínicos (45-47).
A rota dominante de transmissão do SARS-CoV-2 é respiratória (48). Evidências crescentes indicam que o vírus infeccioso pode ser encontrado em aerossóis e em amostras de respiração expirada (5, 6, 49), e é provável que sob certas circunstâncias, inclusive durante procedimentos geradores de aerossol, enquanto cantam, ou em ambientes internos com má ventilação, o vírus pode ser transmitido à distância através de aerossóis.
No entanto, há evidências abundantes de que a proximidade é um determinante chave do risco de transmissão (50, 51). Um estudo detalhado de rastreamento de contato de passageiros de trem que incluiu 2334 casos de índice e 72 093 contatos próximos descobriu que a taxa de ataque secundária estava intimamente ligada tanto à distância entre os assentos quanto à duração da viagem compartilhada (52). Em uma investigação de cluster de 112 casos ligados a aulas de fitness na Coreia do Sul, o exercício de alta intensidade em salas densamente lotadas rendeu a maioria dos casos; uma aula de Pilates menos lotada com um instrutor pré-síntomático, por outro lado, não teve casos secundários associados (53). Essa proximidade tão claramente aumenta o risco de infecção sugere que a transmissão clássica de gotículas é mais importante do que a transmissão de aerossol (51).
O papel da ventilação na prevenção ou promoção da propagação também destaca a importância da transmissão respiratória. Em um estudo sobre a transmissão domiciliar na China, abrir janelas para permitir um melhor movimento do ar levou a uma menor transmissão domiciliar secundária (54). A má ventilação tem sido implicada em numerosos clusters de transmissão, incluindo aqueles em bares, igrejas e outros locais (55-57). Em contraste, tais eventos raramente ocorreram fora, e depois apenas no contexto de aglomeração (58-60). Em 1 estudo ilustrativo de indivíduos em um evento religioso que viajou em 2 ônibus com má ventilação, 35% daqueles em 1 ônibus adquiriram infecção em comparação com nenhum no outro ônibus, destacando novamente a importância da ventilação (61). Neste caso, a proximidade com o único paciente de índice conhecido não se correlaciona com o risco de infecção.
Além disso, estudos descobriram que o mascaramento, tanto em ambientes de saúde quanto na comunidade, diminui a transmissão do SARS-CoV-2 (51, 62-65). Um estudo na China descobriu que o uso de máscaras no domicílio antes do desenvolvimento dos sintomas reduziu significativamente o risco de transmissão domiciliar (54). Todas essas evidências apoiam o papel dominante da disseminação respiratória desse vírus.
Contato Direto e Fomites
Atualmente, não há evidências conclusivas para fomite ou transmissão de contato direto do SARS-CoV-2 em humanos. Os macaques rhesus podem ser infectados com SARS-CoV-2 através da inoculação conjuntiva direta, mas desenvolvem doenças pulmonares menos graves do que os macaques inoculados através de uma rota intratraqueal (66).
Relatórios sugerindo que a transmissão fomite é circunstancial. Por exemplo, em um conjunto de infecções associadas a um shopping na China, várias pessoas afetadas não relataram contato direto com outros pacientes do caso (67). Os pesquisadores observaram que esses indivíduos usavam instalações comuns compartilhadas (como elevadores e banheiros) e propuseram transmissão fomite ou respiratória nesses ambientes. Em uma investigação detalhada de um grande surto nosocomial ligado a 119 casos confirmados em um hospital na África do Sul, a transmissão fomite foi proposta dada a distribuição separada dos casos em múltiplas enfermarias (68). No entanto, o hospital não possuía uma política universal de máscaras no momento do surto, não havia ventilação especial e a carga de infecção entre os profissionais de saúde era substancial. Como resultado, a transmissão respiratória da equipe infectada não pode ser excluída. Como observado na descrição de todos os clusters de transmissão conhecidos no Japão, pode ser difícil identificar casos primários em grandes surtos associados à saúde (57). No caso de uma suspeita de transmissão durante um voo de evacuação, a pessoa que adquiriu infecção supostamente usava uma máscara N95 o tempo todo, exceto quando usava um banheiro que foi compartilhado com outro passageiro com infecção assintomática (69).
A má higiene das mãos esteve associada ao aumento do risco de infecção entre os profissionais de saúde, e o uso diário de produtos de limpeza de cloro ou etanol no domicílio esteve associado à diminuição do risco (54, 70). Embora isso possa sugerir indiretamente contato direto ou propagação fomite, pode ser difícil provocar a importância relativa das intervenções simultâneas porque, por exemplo, uma excelente higiene das mãos pode estar associada a melhores práticas de controle de infecções em geral. Como será discutido na próxima seção, o vírus vivo pode ser isolado após o período de infecção, o que sugere um mínimo necessário para iniciar a infecção (71, 72). Com base nos dados disponíveis atualmente, suspeitamos que os níveis de RNA viral ou vírus vivo que permanecem transitoriamente nas superfícies são improváveis de causar infecção, especialmente fora das configurações com casos ativos conhecidos.
Animais domésticos e animais de fazenda
Vários estudos têm documentado que o SARS-CoV-2 pode infectar animais domésticos, incluindo gatos, cães e furões (73-76). O vírus se replica bem em gatos (mas não em cães) e é transmissível entre gatos e furões (75, 77). Não há casos confirmados de transmissão de animais domésticos para humanos. Os minks são suscetíveis à infecção pelo SARS-CoV-2 e são cultivados em algumas áreas onde suspeita-se casos de transmissão de minks para trabalhadores rurais humanos (78, 79).
Transmissão Vertical
Muitos estudos têm avaliado a possibilidade de transmissão vertical do SARS-CoV-2 (80). Há vários relatos de SARS-CoV-2 IgM positivos em recém-nascidos (81, 82). Embora o IgM não atravesse a placenta e, portanto, sua presença possa indicar na infecção do útero, o teste de IgM é propenso a falsa positividade, particularmente no cenário de inflamação significativa (83). Há também vários relatos de positividade nasofaríngea precoce no teste de reação em cadeia de polimerase após o parto em recém-nascidos, incluindo uma descrição de 3 bebês com resultados positivos no dia 2 da vida e outro de um bebê com resultados positivos 16 horas após o parto (84, 85). Vários relatos de casos encontraram infecção placentária pelo SARS-CoV-2, e 1 mostrou transmissão transplacental (86-89). Além disso, o leite materno pode abrigar RNA viral, embora não tenham sido relatadas transmissões confirmadas para bebês a partir do leite materno (90-92). Juntos, esses estudos sugerem que a transmissão vertical do SARS-CoV-2 raramente ocorre.
Transmissão fecal-oral (ou Aerossol Fecal )
A transmissão fecal-oral foi teorizada no início do surto devido à conhecida alta concentração de receptores ACE2 no intestino delgado (93). Nenhuma evidência atualmente suporta transmissão fecal-oral em humanos, e a inoculação intragástrica de SARS-CoV-2 em macaques não resultou em infecção (94). Embora o RNA viral seja comumente detectado nas fezes, o vírus vivo raramente foi isolado (95-99). Isso levou alguns a se perguntarem se a aerossolização viral com descarga de banheiro poderia levar à transmissão (100). Em fevereiro de 2020, houve notícias de um surto de possível transmissão de aerossol fecal em um complexo de apartamentos multistory em Hong Kong; no entanto, uma investigação mostrou que os pacientes do caso secundário provavelmente foram infectados durante um jantar (101). Um estudo encontrou baixos níveis detectáveis de RNA em amostras de ar perto de banheiros de pacientes em um hospital em Wuhan, embora o isolamento do vírus vivo não tenha sido avaliado (16). A distribuição espacial de um aglomerado de 3 famílias infectadas que vivem em apartamentos verticalmente alinhados conectados por tubos de drenagem em um edifício de apartamentos em Guangzhou, China, bem como a presença de RNA viral em outro apartamento verticalmente alinhado e desocupado, sugere a possibilidade de transmissão de aerossol fecal em casos raros (102). Juntos, dado o quão raramente o vírus vivo foi isolado das fezes, os baixos níveis de vírus competente em réplicas nas fezes que podem ser aerossolizados a partir da descarga do vaso sanitário parecem altamente improváveis de causar infecção, exceto em circunstâncias incomuns ou extraordinárias.
Transmissão Sexual
Nenhuma evidência atual suporta transmissão sexual de SARS-CoV-2. O RNA viral foi encontrado no sêmen, embora o vírus infeccioso não tenha sido isolado (103). O fluido vaginal tem sido negativo, exceto em um único caso que relatou RNA com baixo nível viral (104,105). Um estudo relatou falta de transmissão a um parceiro discordante entre 5 casais que permaneceram sexualmente ativos enquanto 1 parceiro estava no período de infecciosidade (106). Para transmissões vinculadas entre parceiros sexuais, a exclusão da transmissão respiratória não seria possível.
Transmissão sanguínea
A proporção de pessoas com RNA viral detectável no sangue é atualmente desconhecida. Um estudo inicial encontrou RNA viral em apenas 3 dos 307 espécimes de sangue (95). Outro estudo detectou RNA viral em 32,9% das 85 amostras de sangue de pessoas sintomáticas, incluindo 22 de 28 das pessoas que necessitam de internação (107). Em outro estudo, o RNA viral foi detectado em 27% (19 de 71) de pacientes hospitalizados (44% daqueles em um ventilador, 19% daqueles que recebem oxigênio suplementar por cânula nasal e 0% daqueles no ar ambiente) e 13% (2 de 16) de ambulatórios com COVID-19 (108). O RNA viral foi encontrado no sangue de 4 doadores de sangue sem sintomas. As amostras foram descartadas e não administradas a outros pacientes (109). Até o momento, nenhum vírus competente para replicação foi isolado de amostras de sangue, e não há casos documentados de transmissão sanguínea.
Determinantes de Transmissão por Sintomas e Tempo: o “Período da Infecciosidade”
Podem transmitir pessoas que tenham SARS-CoV-2 com ou sem sintomas. Aqueles sem sintomas podem ser pressíntomáticos, ou podem permanecer assintomáticos. A transmissão pode ocorrer de pessoas assintomáticas persistentes, embora pareçam ser menos propensas a transmitir, e quando são mais infecciosas é atualmente desconhecida (110-114). Os dados são misturados sobre a dinâmica do derramamento viral naqueles com infecção assintomática persistente (112, 115, 116).
Entre os que desenvolvem sintomas, 1 relatório de 3410 contatos próximos de 391 pacientes de caso na China constatou que a taxa de ataque secundário aumentou com a gravidade do caso índice e que os sintomas específicos de febre e expectativa estavam associados a infecções secundárias (113). Em outro estudo, os pesquisadores determinaram que a transmissibilidade atinge o pico cerca de 1 dia antes do início dos sintomas, analisando um grupo de 77 pares de transmissão (117). Assumindo um período de incubação de 5,2 dias, eles estimaram que a infecciosidade começou 2,3 dias antes do início dos sintomas, atingiu o pico em torno de um dia antes do início dos sintomas, e diminuiu rapidamente em 7 dias (117, 118). Em sua coorte, estimaram-se que 44% dos casos secundários foram adquiridos de pessoas pré-síntomáticas no momento da transmissão. Outros estudos replicaram esses importantes achados (119-121). A modelagem utilizando cinética de carga viral observada suporta ainda mais esses achados, sugerindo que a carga viral limiar para uma probabilidade de transmissão de 50% é de aproximadamente 107,5 cópias virais de RNA/mL e que as pessoas infectadas provavelmente estarão acima desse limite por apenas cerca de 1 dia (122). A quantidade de transmissão pré-sinttomática varia entre as populações com base na extensão dos achados ativos dos casos e isolamento e quarentena de contatos próximos. A proporção de transmissão pré-sinttomática será maior em áreas sem acompanhamento de casos e isolamento de contatos.
As cargas virais de SARS-CoV-2 no trato respiratório diminuem rapidamente após o início dos sintomas, com cargas mais altas mudando da parte superior para a parte respiratória inferior (24, 123, 124). Pacientes com doença grave têm cargas virais respiratórias mais elevadas do que aqueles com doença leve, embora todas as cargas diminuam com o tempo (125). Pesquisadores da China estimaram a duração do derramamento de RNA de vários locais com base na análise detalhada da amostra de 49 pacientes com COVID-19 e relataram uma duração mediana de derramamento da nasofaringe de 22 dias para casos leves e 33 dias para casos graves, com algumas pessoas perdendo por mais de 2 meses (97). A Figura 1 mostra o período de infecciosidade e carga viral do trato respiratório no limiar do ciclo com o tempo.
Note-se que o período de infecciosidade é muito menor do que a duração do derramamento de RNA detectável. Para casos leves a moderados, o vírus infeccioso só pode ser isolado a partir de amostras até cerca do dia 8 dos sintomas. Vários estudos não encontraram praticamente nenhum vírus viável em pacientes com doença leve ou moderada após 10 dias de sintomas, apesar do frequente derramamento de RNA (24,126, 127). Cargas virais mais elevadas estão associadas ao aumento da probabilidade de isolamento do vírus infeccioso (24.127). Em um estudo que incluiu pacientes de 0 a 21 dias após o início do sintoma, o vírus viável foi isolado em 26 das 90 amostras, mas não foi encontrado crescimento viral quando o limiar do ciclo foi maior que 24 ou o paciente teve mais de 8 dias de sintomas (128). Um estudo de um grande surto em uma clínica de enfermagem em Washington encontrou um vírus viável 6 dias antes do início dos sintomas até 9 dias após o início dos sintomas (129).
Pode ser possível isolar o vírus infeccioso por mais tempo em pacientes hospitalizados que têm doença grave ou estão gravemente doentes. Um grupo dos Países Baixos avaliou 129 pacientes hospitalizados, incluindo 89 que necessitaram de cuidados intensivos, e coletou amostras dos tratos respiratório superior e inferior (71). O isolamento do vírus infeccioso ocorreu uma mediana de 8 dias após o início do sintoma. A probabilidade de isolamento do vírus infeccioso foi inferior a 5% após 15,2 dias e diminuiu com o tempo após o início dos sintomas, cargas virais mais baixas e maiores titulações de anticorpos neutralizantes; o mais recente isolamento do vírus infeccioso foi 20 dias após o início dos sintomas.
Apesar do isolamento tardio do vírus infeccioso, não foram documentadas transmissões tardias, inclusive em ambientes de saúde. Talvez a confirmação mais detalhada do mundo real desse período de infecciosidade venha de um estudo detalhado de rastreamento de contato de Taiwan que não encontrou transmissões vinculadas após pacientes com índice terem tido sintomas por pelo menos 6 dias (72). Neste estudo, cerca de 3.000 contatos próximos (incluindo cerca de 700 profissionais de saúde que não usavam equipamentos de proteção individual adequados no momento da exposição) de 100 pacientes confirmados foram acompanhados de perto. Centenas de exposições de profissionais de saúde ocorreram após um paciente indexado ter tido sintomas por pelo menos 6 dias, e não foram encontradas transmissões tardias, mesmo em ambientes de saúde.
Um relatório de caso útil de Hong Kong descreveu um paciente com COVID-19 não reconhecido que foi internado em uma ala geral por 35 horas antes da intubação por insuficiência respiratória (130). Sete funcionários e 10 pacientes tiveram contato próximo, e nenhum desenvolveu COVID-19 ou teve resultado positivo para SARS-CoV-2 durante o seguimento. Note-se que o paciente tinha tido sintomas por 7 dias até o momento da internação, e embora tivesse uma carga viral relativamente alta — na faixa em que o vírus infeccioso foi isolado em outros estudos — ele não transmitiu. Apesar dessas interações de alto risco e da carga viral relativamente alta, ele pode ter estado fora do período de infecciosidade.
Dinâmica de Transmissão em Nível Populacional, Heterogeneidade de Transmissão e o Papel dos Eventos De Super-Dissespread
Na dinâmica de transmissão de doenças infecciosas, o número reprodutivo básico, ou R0, descreve o número médio de casos secundários gerados a partir de um caso de índice em uma população totalmente suscetível. As estimativas para o R0 do SARS-CoV-2 variaram de 2 a 3 (131,132). O número de transmissões secundárias por caso de índice pode apresentar níveis de heterogeneidade (Figura 2). A superdispersão refere-se à transmissão com alta heterogeneidade. Nesses casos, a maioria dos casos de índice não leva a transmissões secundárias e uma minoria menor leva a muitas transmissões secundárias em clusters, no que às vezes são chamados de “eventos superessuentes” (133).
Há evidências crescentes de que a transmissão SARS-CoV-2 é altamente desdesperada. Investigações de rastreamento de contato durante a epidemia inicial na China estimaram que 80% das infecções secundárias surgiram de 8,9% dos casos de índice (134). Isso foi ainda apoiado por uma análise de modelagem que utilizou o número esperado de casos locais e importados em todos os países para estimar que aproximadamente 10% dos casos levam a 80% das transmissões secundárias, um estudo filodinâmico que usou sequências genéticas SARS-CoV-2 em Israel para estimar que menos de 10% das infecções levam a 80% dos casos secundários, e outro relatório detalhado de rastreamento de contato de todos os conjuntos identificados de infecção em Hong Kong que descobriu que aproximadamente 20% dos casos secundários infecções causaram 80% das transmissões secundárias (56,131, 135). Neste último relatório, 1 cluster de transmissão representou mais de 10% de todos os casos conhecidos em Hong Kong na época e 30% dos casos adquiridos localmente. Eventos altamente divulgados de super-disseção ocorreram, incluindo surtos em um call center coreano, uma igreja no Arkansas, um casamento na Jordânia, uma prática de coro em Washington, e um acampamento noturno na Geórgia (Tabela 2) (55, 136-141). Como observado em uma análise dos casos de COVID-19 no Japão, os clusters de transmissão são frequentemente caracterizados por casos de índice pré-síntomático e adulto jovem em ambientes associados à respiração pesada nas proximidades (57). Uma revisão sistemática dos clusters de transmissão constatou que a maioria ocorreu dentro de casa (60). A alta carga viral no caso do índice no momento da transmissão é presumidamente importante, mas se outros fatores específicos do host contribuem para a superessão de eventos permanece desconhecido.
O domicílio é outro local de transmissão extremamente importante para o SARS-CoV-2, com uma meta-análise de 40 estudos que constatam uma taxa geral de ataque secundário domiciliar de 18,8% (IC95%, 15,4% a 22,2%) (142). Em um estudo demonstrativo de rastreamento de contatos da Coreia do Sul, incluindo quase 60 mil contatos de mais de 5700 pacientes em casos, a taxa de ataque entre contatos domiciliares foi de 11,8%, em comparação com 1,0% para contatos não domésticos (37). As taxas de ataque domiciliar variam de acordo com a prevalência da comunidade e fatores domésticos, como distribuição de idade, densidade e ventilação no espaço de convivência (54.143). Além disso, os resultados dos testes sorológicos e de RNA podem diferir dependendo do tempo e características dos testes (144). Após superesfundimento dos eventos, a transmissão adicional ocorre frequentemente entre os contatos residentes no mesmo domicílio.
Conclusões
Em meio à pandemia COVID-19, a incerteza inicial sobre a transmissão, às vezes alimentada por ondas de desinformação ou superinterpretação de estudos in vitro, compreensivelmente levou ao medo tanto entre os profissionais de saúde quanto entre o público em geral. Através da extraordinária dedicação dos profissionais de saúde, líderes de saúde pública e cientistas em todo o mundo, e com o rápido compartilhamento de conhecimento, fizemos progressos notáveis em nossa compreensão da transmissão desse vírus e como reduzir sua disseminação. As evidências acumuladas sugerem que a maior parte da transmissão é respiratória, com vírus suspenso tanto em gotículas quanto, menos comumente, em aerossóis. A dinâmica de transmissão é heterogênea, com um papel importante para a superesteração de eventos na sustentação da epidemia. Esses eventos geralmente incluem pessoas próximas em ambientes internos com pouca ventilação por longos períodos. Devemos continuar atualizados com as novas e emergentes evidências e trabalhar rapidamente para revisar nossas políticas para refletir essas novas informações.
Referência: este artigo foi publicado em Annals.org em 17 de setembro de 2020
DOUTOR VON MÜHLEN 