Transmissão do SARS-CoV-2: Uma Revisão de Fatores Virais, Hospedeiros e Ambientais

Este é um estudo de revisão de evidências sobre os modos de transmissão do SARS-CoV-2, vírus que causa a epidemia de COVID-19. A tradução é eletrônica, os gráficos e tabelas podem ser visto na fonte original, referendada ao final.

A síndrome respiratória aguda grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), o agente etiológico da doença coronavírus 2019 (COVID-19), se espalhou globalmente em poucos meses. Evidências substanciais agora apoiam conclusões preliminares sobre transmissão que podem informar políticas racionais baseadas em evidências e reduzir a desinformação sobre este tema crítico. Este artigo apresenta uma revisão abrangente das evidências sobre a transmissão desse vírus. Embora vários estudos experimentais tenham cultivado vírus vivos a partir de aerossóis e superfícies horas após a inoculação, os estudos do mundo real que detectam RNA viral no ambiente relatam níveis muito baixos, e poucos têm vírus viável isolado. Fortes evidências de relatos de casos e clusters indicam que a transmissão respiratória é dominante, sendo a proximidade e a ventilação os principais determinantes do risco de transmissão. Nos poucos casos em que o contato direto ou a transmissão de fomite é presumida, a transmissão respiratória não foi completamente excluída. A infecciosidade atinge o pico em torno de um dia antes do início dos sintomas e diminui dentro de uma semana após o início dos sintomas, e nenhuma transmissão tardia (depois de um paciente ter tido sintomas por cerca de uma semana) foram documentadas. O vírus tem dinâmica de transmissão heterogênea: A maioria das pessoas não transmite vírus, enquanto algumas causam muitos casos secundários em clusters de transmissão chamados “eventos super-difundidos”. As políticas e práticas baseadas em evidências devem incorporar o conhecimento acumulado sobre a transmissão do SARS-CoV-2 para ajudar a educar o público e retardar a propagação desse vírus.

Pontos de resumo chave

A transmissão respiratória é o modo dominante de transmissão.

A transmissão vertical ocorre raramente; a transmissão transplacental foi documentada.

Gatos e furões podem ser infectados e transmitidos uns aos outros, mas não há casos relatados até o momento da transmissão para humanos; minks transmitem uns aos outros e aos humanos.

O contato direto e a transmissão fomite são presumidos, mas são provavelmente apenas um modo incomum de transmissão.

Embora o vírus vivo tenha sido isolado da saliva e das fezes e do RNA viral tenha sido isolado de doações de sêmen e sangue, não há casos relatados de transmissão SARS-CoV-2 através de rotas fecais-orais, sexuais ou sanguíneas. Até o momento, há um aglomerado de possível transmissão fecal-respiratória.

A transmissão da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), que causa a doença coronavírus 2019 (COVID-19), exige que uma dose mínima, mas ainda desconhecida, de vírus competente para replicação seja entregue a um local anatômico vulnerável em um hospedeiro suscetível. Uma combinação de características virais, hospedeiras e ambientais afetam a transmissão. Nesta revisão, discutimos as evidências sobre a importância relativa desses fatores.

Métodos

Para rever as extensas evidências acumuladas sobre a transmissão do SARS-CoV-2, tentamos responder às seguintes perguntas-chave. Primeiro, quais são as evidências para a viabilidade ambiental do vírus em ambientes experimentais e reais? Segundo, quais fatores virais e hospedeiros afetam a transmissão? Terceiro, qual é a evidência para vários modos de transmissão? Em quarto lugar, qual é o período de infecciosidade para uma pessoa com infecção pelo SARS-CoV-2? Em quinto lugar, quais são as dinâmicas de transmissão populacional, e qual é o papel da superessuação de eventos?

Fontes de dados

Pesquisamos manualmente bancos de dados eletrônicos, incluindo o LitCovid (um centro de literatura para artigos relacionados ao COVID-19 indexado no PubMed) e o servidor de pré-impressão medRxiv, para títulos e resumos em inglês publicados de 1 de janeiro a 7 de setembro de 2020; também pesquisamos listas de referência de artigos relevantes e relatórios institucionais ou governamentais da transmissão SARS-CoV-2.

Seleção de Estudos

Os artigos foram incluídos se fornecessem informações relevantes sobre as questões-chave. Os artigos selecionados incluíram estudos laboratoriais do vírus, relatórios instrutivos de casos e clusters e outros estudos observacionais ou de modelagem. Os revisores avaliaram criticamente cada um dos estudos incluídos, que tinham que ser auto-consistentes e detalhados o suficiente para apoiar suas principais conclusões. Limitações de estudos importantes são observadas quando os estudos são citados.

Limitações

Não é possível avaliar a rota exata de transmissão para muitos eventos de transmissão porque fatores de risco muitas vezes se sobrepõem; por exemplo, as pessoas podem ser expostas através de gotículas respiratórias e contaminação superficial.

Viabilidade Ambiental do Vírus

Em condições experimentais, o VIÁVEL SARS-CoV-2 foi cultivado a partir de aerossóis (partículas finas suspensas no ar) e várias superfícies após a inoculação com 105,25 50% de dose infecciosa de cultura tecidual por mililitro (TCID50/mL) para aerossóis e 105 TCID50/mL para superfícies, correlacionando-se a um limiar de ciclo de reação em cadeia de transcriptase reversa de 22 a 24, um valor típico obtido a partir de uma amostra nasofaríngea de uma pessoa com COVID-19. Os limiares de ciclo se correlacionam inversamente à carga viral, de modo que limiares de ciclo mais altos indicam cargas virais mais baixas (1). O RNA viral decaiu constantemente ao longo do tempo em todas as condições, embora o vírus viável tenha sido isolado por até 3 horas de aerossóis e até 72 horas de várias superfícies; a viabilidade relatada mais longa foi em plásticos e aço inoxidável, com meias-vidas em torno de 6 horas (1).

Um experimento semelhante descobriu que o vírus infeccioso poderia ser isolado de várias superfícies após a inoculação com uma quantidade muito maior de vírus (7 a 8 unidades de registro TCID50/mL) (2). O mesmo estudo constatou que o vírus era altamente estável a baixas temperaturas, mas sensível ao calor, com inativação do vírus em 5 minutos a 70 °C.  Além disso, o SARS-CoV-2 não pôde ser cultivado após a incubação com vários desinfetantes, confirmando experimentalmente a eficácia dos procedimentos de limpeza.

Em ambientes reais, estudos identificaram SARS-CoV-2 RNA a partir de amostras retiradas de superfícies ambientais contaminadas, mais comumente superfícies de alto toque (Tabela 1). Os níveis de RNA viral são marcadamente mais baixos nas superfícies ambientais do que na nasofaringe de indivíduos de origem, como mostrado em estudos de um hotel de quarentena e utensílios de jantar usados (3, 4). Os poucos estudos que avaliaram a presença de vírus competentes com cultura isolaram-no raramente em partículas de ar de tamanho variado (5, 6).

Fatores virais e host que afetam a transmissão

A ligação da proteína do pico viral (S) ao receptor de enzima conversor de angiotensina hospedeira 2 (ACE2) é um passo crítico para a entrada celular e, como resultado, a distribuição ace2 do hospedeiro determina o tropismo viral (22, 23). A carga viral é mais alta no trato respiratório superior (nasofaringe e orofaringe) no início da doença e, em seguida, aumenta no trato respiratório inferior (escarro), sugerindo que o trato respiratório superior é o local inicial habitual de replicação viral, com infecção descendente subsequente (24).

A suscetibilidade à infecção pelo SARS-CoV-2 aumenta com a idade; crianças menores de 10 anos são cerca de metade suscetíveis que adultos (25-28). Os testes virais de RNA de contatos domiciliares na Islândia mostraram 6,7% e 13,7% de positividade em crianças e adultos, respectivamente, e os testes em Wuhan, na China, mostraram 4% e 17,1% de positividade (29, 30). A diminuição da expressão ACE2 em crianças em relação aos adultos pode explicar em parte a menor suscetibilidade observada em crianças (31, 32).

A probabilidade relativa de transmissão de uma criança infectada em comparação com a de um adulto não é bem compreendida. O vírus competente para a replicação é facilmente isolado de crianças infectadas, e há relatos conflitantes sobre as cargas virais relativas em crianças em comparação com adultos, com alguns estudos não controlando por tempo desde o início dos sintomas, um determinante chave da carga viral (32-35). Vários grandes estudos de rastreamento de contato sugeriram uma menor taxa de ataque secundário para crianças pequenas, mas estes devem ser interpretados com cautela porque as crianças são menos propensas a ter doença sintomática e, portanto, menos propensas a serem identificadas como casos de índice (35-38). Além disso, esses estudos ocorreram predominantemente durante períodos de fechamento escolar, o que pode ter tido um efeito confuso sobre a probabilidade de uma criança ser um caso de índice.

Um estudo realizado com domicílios nos Estados Unidos constatou que os contatos domiciliares de pacientes com condições imunotransigentes e COVID-19 apresentaram risco aumentado de infecção, um achado que ainda não foi replicado, mas que sugere que essa população pode ser mais propensa a transmitir o vírus (39).

Fatores virais também podem contribuir para a transmissibilidade. Por exemplo, um aumento acentuado na prevalência de SARS-CoV-2 com uma mutação D614G foi observado ao longo do tempo (40). Se essa mutação fornece uma vantagem seletiva ao vírus foi debatida (41). Agora foi demonstrado que esta variante infecta as linhas celulares ACE2 humanas de forma mais eficiente do que o vírus do tipo selvagem, que o vírus progênero aumentou a expressão da proteína S, que a proteína S tem uma taxa mais alta de ligação ao ACE2, e que as cargas virais in vivo podem ser maiores para esta variante (40, 42-44).

Evidência para vários modos de transmissão

Até o momento, existem evidências conclusivas para transmissão respiratória de SARS-CoV-2 e transmissão para e entre determinados animais domésticos e agrícolas, bem como transmissão vertical rara. Suspeita-se de contato direto ou transmissão fomite e pode ocorrer em alguns casos. A transmissão sexual, fecal-oral e sanguínea é teorizada, mas não foi documentada.

Transmissão Respiratória

Quando um vírus se espalha através da transmissão respiratória, ele o faz com virões suspensos em gotículas grandes ou aerossóis finos expelidos do trato respiratório do paciente do caso primário. Gotículas são classicamente consideradas partículas maiores que 5 μm que caem no chão dentro de cerca de 6 pés e aerossóis como partículas menores que 5  μm que podem permanecer suspensas no ar por períodos prolongados; no entanto, essa dicotomização pode ser uma simplificação excessiva, e distinguir a transmissão de gotículas e aerossol é difícil em ambientes clínicos (45-47).

A rota dominante de transmissão do SARS-CoV-2 é respiratória (48). Evidências crescentes indicam que o vírus infeccioso pode ser encontrado em aerossóis e em amostras de respiração expirada (5, 6, 49), e é provável que sob certas circunstâncias, inclusive durante procedimentos geradores de aerossol, enquanto cantam, ou em ambientes internos com má ventilação, o vírus pode ser transmitido à distância através de aerossóis.

No entanto, há evidências abundantes de que a proximidade é um determinante chave do risco de transmissão (50, 51). Um estudo detalhado de rastreamento de contato de passageiros de trem que incluiu 2334 casos de índice e 72 093 contatos próximos descobriu que a taxa de ataque secundária estava intimamente ligada tanto à distância entre os assentos quanto à duração da viagem compartilhada (52). Em uma investigação de cluster de 112 casos ligados a aulas de fitness na Coreia do Sul, o exercício de alta intensidade em salas densamente lotadas rendeu a maioria dos casos; uma aula de Pilates menos lotada com um instrutor pré-síntomático, por outro lado, não teve casos secundários associados (53). Essa proximidade tão claramente aumenta o risco de infecção sugere que a transmissão clássica de gotículas é mais importante do que a transmissão de aerossol (51).

O papel da ventilação na prevenção ou promoção da propagação também destaca a importância da transmissão respiratória. Em um estudo sobre a transmissão domiciliar na China, abrir janelas para permitir um melhor movimento do ar levou a uma menor transmissão domiciliar secundária (54). A má ventilação tem sido implicada em numerosos clusters de transmissão, incluindo aqueles em bares, igrejas e outros locais (55-57). Em contraste, tais eventos raramente ocorreram fora, e depois apenas no contexto de aglomeração (58-60). Em 1 estudo ilustrativo de indivíduos em um evento religioso que viajou em 2 ônibus com má ventilação, 35% daqueles em 1 ônibus adquiriram infecção em comparação com nenhum no outro ônibus, destacando novamente a importância da ventilação (61). Neste caso, a proximidade com o único paciente de índice conhecido não se correlaciona com o risco de infecção.

Além disso, estudos descobriram que o mascaramento, tanto em ambientes de saúde quanto na comunidade, diminui a transmissão do SARS-CoV-2 (51, 62-65). Um estudo na China descobriu que o uso de máscaras no domicílio antes do desenvolvimento dos sintomas reduziu significativamente o risco de transmissão domiciliar (54). Todas essas evidências apoiam o papel dominante da disseminação respiratória desse vírus.

Contato Direto e Fomites

Atualmente, não há evidências conclusivas para fomite ou transmissão de contato direto do SARS-CoV-2 em humanos. Os macaques rhesus podem ser infectados com SARS-CoV-2 através da inoculação conjuntiva direta, mas desenvolvem doenças pulmonares menos graves do que os macaques inoculados através de uma rota intratraqueal (66).

Relatórios sugerindo que a transmissão fomite é circunstancial. Por exemplo, em um conjunto de infecções associadas a um shopping na China, várias pessoas afetadas não relataram contato direto com outros pacientes do caso (67). Os pesquisadores observaram que esses indivíduos usavam instalações comuns compartilhadas (como elevadores e banheiros) e propuseram transmissão fomite ou respiratória nesses ambientes. Em uma investigação detalhada de um grande surto nosocomial ligado a 119 casos confirmados em um hospital na África do Sul, a transmissão fomite foi proposta dada a distribuição separada dos casos em múltiplas enfermarias (68). No entanto, o hospital não possuía uma política universal de máscaras no momento do surto, não havia ventilação especial e a carga de infecção entre os profissionais de saúde era substancial. Como resultado, a transmissão respiratória da equipe infectada não pode ser excluída. Como observado na descrição de todos os clusters de transmissão conhecidos no Japão, pode ser difícil identificar casos primários em grandes surtos associados à saúde (57). No caso de uma suspeita de transmissão durante um voo de evacuação, a pessoa que adquiriu infecção supostamente usava uma máscara N95 o tempo todo, exceto quando usava um banheiro que foi compartilhado com outro passageiro com infecção assintomática (69).

A má higiene das mãos esteve associada ao aumento do risco de infecção entre os profissionais de saúde, e o uso diário de produtos de limpeza de cloro ou etanol no domicílio esteve associado à diminuição do risco (54, 70). Embora isso possa sugerir indiretamente contato direto ou propagação fomite, pode ser difícil provocar a importância relativa das intervenções simultâneas porque, por exemplo, uma excelente higiene das mãos pode estar associada a melhores práticas de controle de infecções em geral. Como será discutido na próxima seção, o vírus vivo pode ser isolado após o período de infecção, o que sugere um mínimo necessário para iniciar a infecção (71, 72). Com base nos dados disponíveis atualmente, suspeitamos que os níveis de RNA viral ou vírus vivo que permanecem transitoriamente nas superfícies são improváveis de causar infecção, especialmente fora das configurações com casos ativos conhecidos.

Animais domésticos e animais de fazenda

Vários estudos têm documentado que o SARS-CoV-2 pode infectar animais domésticos, incluindo gatos, cães e furões (73-76). O vírus se replica bem em gatos (mas não em cães) e é transmissível entre gatos e furões (75, 77). Não há casos confirmados de transmissão de animais domésticos para humanos. Os minks são suscetíveis à infecção pelo SARS-CoV-2 e são cultivados em algumas áreas onde suspeita-se casos de transmissão de minks para trabalhadores rurais humanos (78, 79).

Transmissão Vertical

Muitos estudos têm avaliado a possibilidade de transmissão vertical do SARS-CoV-2 (80). Há vários relatos de SARS-CoV-2 IgM positivos em recém-nascidos (81, 82). Embora o IgM não atravesse a placenta e, portanto, sua presença possa indicar na infecção do útero, o teste de IgM é propenso a falsa positividade, particularmente no cenário de inflamação significativa (83). Há também vários relatos de positividade nasofaríngea precoce no teste de reação em cadeia de polimerase após o parto em recém-nascidos, incluindo uma descrição de 3 bebês com resultados positivos no dia 2 da vida e outro de um bebê com resultados positivos 16 horas após o parto (84, 85). Vários relatos de casos encontraram infecção placentária pelo SARS-CoV-2, e 1 mostrou transmissão transplacental (86-89). Além disso, o leite materno pode abrigar RNA viral, embora não tenham sido relatadas transmissões confirmadas para bebês a partir do leite materno (90-92). Juntos, esses estudos sugerem que a transmissão vertical do SARS-CoV-2 raramente ocorre.

Transmissão fecal-oral (ou Aerossol Fecal )

A transmissão fecal-oral foi teorizada no início do surto devido à conhecida alta concentração de receptores ACE2 no intestino delgado (93). Nenhuma evidência atualmente suporta transmissão fecal-oral em humanos, e a inoculação intragástrica de SARS-CoV-2 em macaques não resultou em infecção (94). Embora o RNA viral seja comumente detectado nas fezes, o vírus vivo raramente foi isolado (95-99). Isso levou alguns a se perguntarem se a aerossolização viral com descarga de banheiro poderia levar à transmissão (100). Em fevereiro de 2020, houve notícias de um surto de possível transmissão de aerossol fecal em um complexo de apartamentos multistory em Hong Kong; no entanto, uma investigação mostrou que os pacientes do caso secundário provavelmente foram infectados durante um jantar (101). Um estudo encontrou baixos níveis detectáveis de RNA em amostras de ar perto de banheiros de pacientes em um hospital em Wuhan, embora o isolamento do vírus vivo não tenha sido avaliado (16). A distribuição espacial de um aglomerado de 3 famílias infectadas que vivem em apartamentos verticalmente alinhados conectados por tubos de drenagem em um edifício de apartamentos em Guangzhou, China, bem como a presença de RNA viral em outro apartamento verticalmente alinhado e desocupado, sugere a possibilidade de transmissão de aerossol fecal em casos raros (102). Juntos, dado o quão raramente o vírus vivo foi isolado das fezes, os baixos níveis de vírus competente em réplicas nas fezes que podem ser aerossolizados a partir da descarga do vaso sanitário parecem altamente improváveis de causar infecção, exceto em circunstâncias incomuns ou extraordinárias.

Transmissão Sexual

Nenhuma evidência atual suporta transmissão sexual de SARS-CoV-2. O RNA viral foi encontrado no sêmen, embora o vírus infeccioso não tenha sido isolado (103). O fluido vaginal tem sido negativo, exceto em um único caso que relatou RNA com baixo nível viral (104,105). Um estudo relatou falta de transmissão a um parceiro discordante entre 5 casais que permaneceram sexualmente ativos enquanto 1 parceiro estava no período de infecciosidade (106). Para transmissões vinculadas entre parceiros sexuais, a exclusão da transmissão respiratória não seria possível.

Transmissão sanguínea

A proporção de pessoas com RNA viral detectável no sangue é atualmente desconhecida. Um estudo inicial encontrou RNA viral em apenas 3 dos 307 espécimes de sangue (95). Outro estudo detectou RNA viral em 32,9% das 85 amostras de sangue de pessoas sintomáticas, incluindo 22 de 28 das pessoas que necessitam de internação (107). Em outro estudo, o RNA viral foi detectado em 27% (19 de 71) de pacientes hospitalizados (44% daqueles em um ventilador, 19% daqueles que recebem oxigênio suplementar por cânula nasal e 0% daqueles no ar ambiente) e 13% (2 de 16) de ambulatórios com COVID-19 (108). O RNA viral foi encontrado no sangue de 4 doadores de sangue sem sintomas. As amostras foram descartadas e não administradas a outros pacientes (109). Até o momento, nenhum vírus competente para replicação foi isolado de amostras de sangue, e não há casos documentados de transmissão sanguínea.

Determinantes de Transmissão por Sintomas e Tempo: o “Período da Infecciosidade”

Podem transmitir pessoas que tenham SARS-CoV-2 com ou sem sintomas. Aqueles sem sintomas podem ser pressíntomáticos, ou podem permanecer assintomáticos. A transmissão pode ocorrer de pessoas assintomáticas persistentes, embora pareçam ser menos propensas a transmitir, e quando são mais infecciosas é atualmente desconhecida (110-114). Os dados são misturados sobre a dinâmica do derramamento viral naqueles com infecção assintomática persistente (112, 115, 116).

Entre os que desenvolvem sintomas, 1 relatório de 3410 contatos próximos de 391 pacientes de caso na China constatou que a taxa de ataque secundário aumentou com a gravidade do caso índice e que os sintomas específicos de febre e expectativa estavam associados a infecções secundárias (113). Em outro estudo, os pesquisadores determinaram que a transmissibilidade atinge o pico cerca de 1 dia antes do início dos sintomas, analisando um grupo de 77 pares de transmissão (117). Assumindo um período de incubação de 5,2 dias, eles estimaram que a infecciosidade começou 2,3 dias antes do início dos sintomas, atingiu o pico em torno de um dia antes do início dos sintomas, e diminuiu rapidamente em 7 dias (117, 118). Em sua coorte, estimaram-se que 44% dos casos secundários foram adquiridos de pessoas pré-síntomáticas no momento da transmissão. Outros estudos replicaram esses importantes achados (119-121). A modelagem utilizando cinética de carga viral observada suporta ainda mais esses achados, sugerindo que a carga viral limiar para uma probabilidade de transmissão de 50% é de aproximadamente 107,5 cópias virais de RNA/mL e que as pessoas infectadas provavelmente estarão acima desse limite por apenas cerca de 1 dia (122). A quantidade de transmissão pré-sinttomática varia entre as populações com base na extensão dos achados ativos dos casos e isolamento e quarentena de contatos próximos. A proporção de transmissão pré-sinttomática será maior em áreas sem acompanhamento de casos e isolamento de contatos.

As cargas virais de SARS-CoV-2 no trato respiratório diminuem rapidamente após o início dos sintomas, com cargas mais altas mudando da parte superior para a parte respiratória inferior (24, 123, 124). Pacientes com doença grave têm cargas virais respiratórias mais elevadas do que aqueles com doença leve, embora todas as cargas diminuam com o tempo (125). Pesquisadores da China estimaram a duração do derramamento de RNA de vários locais com base na análise detalhada da amostra de 49 pacientes com COVID-19 e relataram uma duração mediana de derramamento da nasofaringe de 22 dias para casos leves e 33 dias para casos graves, com algumas pessoas perdendo por mais de 2 meses (97). A Figura 1 mostra o período de infecciosidade e carga viral do trato respiratório no limiar do ciclo com o tempo.

Note-se que o período de infecciosidade é muito menor do que a duração do derramamento de RNA detectável. Para casos leves a moderados, o vírus infeccioso só pode ser isolado a partir de amostras até cerca do dia 8 dos sintomas. Vários estudos não encontraram praticamente nenhum vírus viável em pacientes com doença leve ou moderada após 10 dias de sintomas, apesar do frequente derramamento de RNA (24,126, 127). Cargas virais mais elevadas estão associadas ao aumento da probabilidade de isolamento do vírus infeccioso (24.127). Em um estudo que incluiu pacientes de 0 a 21 dias após o início do sintoma, o vírus viável foi isolado em 26 das 90 amostras, mas não foi encontrado crescimento viral quando o limiar do ciclo foi maior que 24 ou o paciente teve mais de 8 dias de sintomas (128). Um estudo de um grande surto em uma clínica de enfermagem em Washington encontrou um vírus viável 6 dias antes do início dos sintomas até 9 dias após o início dos sintomas (129).

Pode ser possível isolar o vírus infeccioso por mais tempo em pacientes hospitalizados que têm doença grave ou estão gravemente doentes. Um grupo dos Países Baixos avaliou 129 pacientes hospitalizados, incluindo 89 que necessitaram de cuidados intensivos, e coletou amostras dos tratos respiratório superior e inferior (71). O isolamento do vírus infeccioso ocorreu uma mediana de 8 dias após o início do sintoma. A probabilidade de isolamento do vírus infeccioso foi inferior a 5% após 15,2 dias e diminuiu com o tempo após o início dos sintomas, cargas virais mais baixas e maiores titulações de anticorpos neutralizantes; o mais recente isolamento do vírus infeccioso foi 20 dias após o início dos sintomas.

Apesar do isolamento tardio do vírus infeccioso, não foram documentadas transmissões tardias, inclusive em ambientes de saúde. Talvez a confirmação mais detalhada do mundo real desse período de infecciosidade venha de um estudo detalhado de rastreamento de contato de Taiwan que não encontrou transmissões vinculadas após pacientes com índice terem tido sintomas por pelo menos 6 dias (72). Neste estudo, cerca de 3.000 contatos próximos (incluindo cerca de 700 profissionais de saúde que não usavam equipamentos de proteção individual adequados no momento da exposição) de 100 pacientes confirmados foram acompanhados de perto. Centenas de exposições de profissionais de saúde ocorreram após um paciente indexado ter tido sintomas por pelo menos 6 dias, e não foram encontradas transmissões tardias, mesmo em ambientes de saúde.

Um relatório de caso útil de Hong Kong descreveu um paciente com COVID-19 não reconhecido que foi internado em uma ala geral por 35 horas antes da intubação por insuficiência respiratória (130). Sete funcionários e 10 pacientes tiveram contato próximo, e nenhum desenvolveu COVID-19 ou teve resultado positivo para SARS-CoV-2 durante o seguimento. Note-se que o paciente tinha tido sintomas por 7 dias até o momento da internação, e embora tivesse uma carga viral relativamente alta — na faixa em que o vírus infeccioso foi isolado em outros estudos — ele não transmitiu. Apesar dessas interações de alto risco e da carga viral relativamente alta, ele pode ter estado fora do período de infecciosidade.

Dinâmica de Transmissão em Nível Populacional, Heterogeneidade de Transmissão e o Papel dos Eventos De Super-Dissespread

Na dinâmica de transmissão de doenças infecciosas, o número reprodutivo básico, ou R0, descreve o número médio de casos secundários gerados a partir de um caso de índice em uma população totalmente suscetível. As estimativas para o R0 do SARS-CoV-2 variaram de 2 a 3 (131,132). O número de transmissões secundárias por caso de índice pode apresentar níveis de heterogeneidade (Figura 2). A superdispersão refere-se à transmissão com alta heterogeneidade. Nesses casos, a maioria dos casos de índice não leva a transmissões secundárias e uma minoria menor leva a muitas transmissões secundárias em clusters, no que às vezes são chamados de “eventos superessuentes” (133).

Há evidências crescentes de que a transmissão SARS-CoV-2 é altamente desdesperada. Investigações de rastreamento de contato durante a epidemia inicial na China estimaram que 80% das infecções secundárias surgiram de 8,9% dos casos de índice (134). Isso foi ainda apoiado por uma análise de modelagem que utilizou o número esperado de casos locais e importados em todos os países para estimar que aproximadamente 10% dos casos levam a 80% das transmissões secundárias, um estudo filodinâmico que usou sequências genéticas SARS-CoV-2 em Israel para estimar que menos de 10% das infecções levam a 80% dos casos secundários, e outro relatório detalhado de rastreamento de contato de todos os conjuntos identificados de infecção em Hong Kong que descobriu que aproximadamente 20% dos casos secundários infecções causaram 80% das transmissões secundárias (56,131, 135). Neste último relatório, 1 cluster de transmissão representou mais de 10% de todos os casos conhecidos em Hong Kong na época e 30% dos casos adquiridos localmente. Eventos altamente divulgados de super-disseção ocorreram, incluindo surtos em um call center coreano, uma igreja no Arkansas, um casamento na Jordânia, uma prática de coro em Washington, e um acampamento noturno na Geórgia (Tabela 2) (55, 136-141). Como observado em uma análise dos casos de COVID-19 no Japão, os clusters de transmissão são frequentemente caracterizados por casos de índice pré-síntomático e adulto jovem em ambientes associados à respiração pesada nas proximidades (57). Uma revisão sistemática dos clusters de transmissão constatou que a maioria ocorreu dentro de casa (60). A alta carga viral no caso do índice no momento da transmissão é presumidamente importante, mas se outros fatores específicos do host contribuem para a superessão de eventos permanece desconhecido.

O domicílio é outro local de transmissão extremamente importante para o SARS-CoV-2, com uma meta-análise de 40 estudos que constatam uma taxa geral de ataque secundário domiciliar de 18,8% (IC95%, 15,4% a 22,2%) (142). Em um estudo demonstrativo de rastreamento de contatos da Coreia do Sul, incluindo quase 60 mil contatos de mais de 5700 pacientes em casos, a taxa de ataque entre contatos domiciliares foi de 11,8%, em comparação com 1,0% para contatos não domésticos (37). As taxas de ataque domiciliar variam de acordo com a prevalência da comunidade e fatores domésticos, como distribuição de idade, densidade e ventilação no espaço de convivência (54.143). Além disso, os resultados dos testes sorológicos e de RNA podem diferir dependendo do tempo e características dos testes (144). Após superesfundimento dos eventos, a transmissão adicional ocorre frequentemente entre os contatos residentes no mesmo domicílio.

Conclusões

Em meio à pandemia COVID-19, a incerteza inicial sobre a transmissão, às vezes alimentada por ondas de desinformação ou superinterpretação de estudos in vitro, compreensivelmente levou ao medo tanto entre os profissionais de saúde quanto entre o público em geral. Através da extraordinária dedicação dos profissionais de saúde, líderes de saúde pública e cientistas em todo o mundo, e com o rápido compartilhamento de conhecimento, fizemos progressos notáveis em nossa compreensão da transmissão desse vírus e como reduzir sua disseminação. As evidências acumuladas sugerem que a maior parte da transmissão é respiratória, com vírus suspenso tanto em gotículas quanto, menos comumente, em aerossóis. A dinâmica de transmissão é heterogênea, com um papel importante para a superesteração de eventos na sustentação da epidemia. Esses eventos geralmente incluem pessoas próximas em ambientes internos com pouca ventilação por longos períodos. Devemos continuar atualizados com as novas e emergentes evidências e trabalhar rapidamente para revisar nossas políticas para refletir essas novas informações.

Referência: este artigo foi publicado em Annals.org em 17 de setembro de 2020

https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-5008

Covid-19: tudo sobre máscaras faciais de proteção

Esclareça suas dúvidas sobre o tema e não se deixe enganar pelas fake news.

De uma hora para outra, os brasileiros tiveram que se familiarizar com uma série de palavras e conceitos, como pandemia, máscaras faciais e respiradores. Aliás, essa última palavra, muito utilizada para designar os equipamentos mecânicos que auxiliam pacientes com insuficiência respiratória grave infectados pelo novo coronavírus, também designa alguns tipos de máscaras. Neste texto, organizado em formato de perguntas e respostas para facilitar o entendimento, o termo “respirador” sempre se refere à máscara facial de proteção, utilizada para outro fim bastante diverso das máquinas de alto custo que auxiliam os pulmões a inspirar e expirar quando o paciente não consegue realizar esses movimentos sozinho. 

1- Para que servem as máscaras?  

Existem vários tipos de máscaras para diferentes finalidades. Algumas delas são utilizadas para proteção respiratória do trabalhador diante de possíveis contaminações que podem provocar danos à saúde, como os respiradores para trabalhadores na construção civil e os respiradores do tipo N95, que são utilizados por profissionais de saúde. Outras máscaras têm como função principal proteger o paciente ou manter o ambiente estéril (livre de microrganismos ou no qual eles não podem se reproduzir), como as máscaras cirúrgicas e outros respiradores. Cada atividade exige um tipo apropriado de máscara. 

2- Quais tipos de máscaras têm sido utilizadas pela população e pelos profissionais de saúde?  

Diversas espécies de máscaras estão sendo usadas nesse momento de pandemia. Para melhor compreensão, podemos dividi-las em três: máscaras de proteção de uso não profissional, máscaras cirúrgicas e equipamentos de proteção respiratória (também chamados de respiradores). 

3- O que são as máscaras de proteção de uso não profissional? 

São aquelas confeccionadas artesanalmente com tecidos como algodão, tricoline, entre outros, e utilizadas para cobrir o nariz e a boca em espaços públicos durante a pandemia. Essas máscaras atuam como barreiras físicas, reduzindo a propagação do vírus e, consequentemente, a exposição e o risco de infecções. Diferentemente das máscaras de uso profissional, essas máscaras comuns não possuem um “elemento filtrante”, mas a sua utilização é uma importante medida de saúde pública que as pessoas devem adotar no combate à Covid-19, além do distanciamento social e da limpeza frequente das mãos. As máscaras de proteção de uso não profissional se destinam à população em geral. Em caso de dúvidas sobre confecção, contraindicação, tipos de tecido, forma de uso, acesse o documento Orientações gerais – Máscaras faciais de uso não profissional, elaborado pela Anvisa. É importante ressaltar que as máscaras cirúrgicas e os respiradores N-95 devem ser reservados aos profissionais de saúde. 

4- Existe alguma orientação da Anvisa sobre a confecção e o uso de máscaras caseiras ou artesanais? 

Sim. O documento Orientações gerais – Máscaras faciais de uso não profissional reúne informações sobre o tipo de tecido que pode ser usado, os procedimentos para produção das máscaras, os cuidados e a forma adequada de uso. Além disso, ele também faz advertências sobre o manejo e as dicas de limpeza e descarte, bem como outras medidas preventivas contra o novo coronavírus. 

5- Quais as principais recomendações com relação ao uso das máscaras caseiras ou artesanais? 

É importante lembrar que a máscara é de uso individual e, portanto, não deve ser compartilhada. Além disso, ela deve ser usada por um período de poucas horas, quando, de fato, houver necessidade de sair de casa, e sempre respeitando-se a distância entre as pessoas. Também não devem ser manipuladas enquanto a pessoa estiver na rua e, antes de serem retiradas, é preciso lavar as mãos. É importante lembrar que o novo coronavírus é disseminado por gotículas suspensas no ar quando as pessoas infectadas conversam, tossem ou espirram. As máscaras não profissionais diminuem o risco de contaminação. 

6- O que são as máscaras cirúrgicas? 

São máscaras faciais confeccionadas em não tecido de uso médico-hospitalar, que devem possuir uma manta filtrante que assegure a sua eficácia em filtrar microrganismos e reter gotículas, devendo ser testadas e aprovadas conforme a norma ABNT NBR 15052. De acordo com a Nota Técnica 4/2020 da Anvisa, a máscara cirúrgica deve ser usada apenas por pacientes com sintomas de infecção respiratória (como febre, tosse, dificuldade para respirar) e por profissionais de saúde e de apoio que prestam assistência a menos de um metro do paciente suspeito ou caso confirmado. 

7- O que são os equipamentos de proteção respiratória ou respiradores? 

Os respiradores são equipamentos de proteção individual (EPIs) que cobrem o nariz e a boca, proporcionando uma vedação adequada sobre a face do usuário. Possuem um filtro eficiente para reduzir a exposição respiratória a contaminantes químicos ou biológicos a que o profissional é submetido em seu trabalho. Há inúmeros tipos de respiradores, de acordo com o risco e a atividade. Os respiradores descartáveis apresentam vida útil relativamente curta e são conhecidos pela sigla PFF, de Peça Semifacial Filtrante. Os respiradores de baixa manutenção são reutilizáveis, têm filtros especiais para reposição e costumam ser mais duráveis.  

Os respiradores, além de reter gotículas, protegem contra aerossóis contendo vírus, bactérias e fungos, a depender de sua classificação. Em ambiente hospitalar, para proteção contra aerossóis contendo agentes biológicos, o respirador deve ter um filtro com aprovação mínima PFF2/P2 ou N95. Respiradores com classificação PFF2 seguem as normas brasileiras ABNT/NBR 13698:2011 e ABNT/NBR 13697:2010 e a europeia e apresentam eficiência mínima de filtração de 94%. Já os respiradores N95 seguem a norma americana e apresentam eficiência mínima de filtração de 95%. 

Há equipamentos de proteção respiratória que, apesar de não serem de uso comum por profissionais de saúde, atendem os requisitos de desempenho, como os equipamentos de proteção facial inteira. Em lojas de material de construção civil é possível encontrar alguns respiradores PFF1 que, apesar de não serem adequados para uso por parte dos profissionais de saúde, podem ser úteis para a população em geral, uma vez que limitam a propagação de gotículas. Para saber mais sobre o tema, acesse a Cartilha de Proteção Respiratória contra Agentes Biológicos para Trabalhadores de Saúde.  

8- Qual a diferença entre gotículas e aerossóis? 

As gotículas têm tamanho maior que 5 µm (micrômetros). Cada micrômetro equivale à milionésima parte do metro. Elas podem atingir a via respiratória alta, ou seja, a mucosa das fossas nasais e a mucosa da cavidade bucal. Nos aerossóis, as partículas são menores e permanecem suspensas no ar por longos períodos. Quando inaladas, podem penetrar mais profundamente no trato respiratório. Existem doenças de transmissão respiratória por gotículas e por aerossóis que requerem modos diferentes de proteção. 

9- O que distingue, basicamente, a máscara de proteção de uso não profissional das demais?  

A máscara de proteção de uso não profissional é um protetor que pode ser confeccionado artesanalmente, em tecido comum, mas que não possui um elemento filtrante. Deve ser utilizada por pessoas comuns durante a pandemia, para reduzir a disseminação da Covid-19. Entretanto, não deve ser utilizada por profissionais de saúde durante a realização de procedimentos. As máscaras cirúrgicas e os respiradores utilizados por profissionais de saúde são considerados produtos para a saúde, devendo atender normas técnicas e sanitárias em relação aos processos de fabricação, distribuição, comercialização e uso. 

10- Quais as principais diferenças entre a máscara cirúrgica e o respirador N95/com filtro PFF2/P2? 

A finalidade principal da máscara cirúrgica é impedir ou dificultar a propagação de gotículas e o contágio por meio de microrganismos, tanto do profissional de saúde para o paciente, quanto do paciente para o profissional de saúde. A máscara cirúrgica é indicada para proteger o trabalhador da saúde de infecções por gotículas transmitidas a curta distância e pela projeção de sangue ou outros fluidos corpóreos que possam atingir suas vias respiratórias. O respirador N95/com filtro PFF2/P2 retém gotículas e é feito para proteger o trabalhador contra aerossóis contendo vírus, bactérias e fungos. Embora tanto a máscara cirúrgica quanto o respirador contenham um elemento filtrante, a máscara cirúrgica não protege adequadamente o profissional de microrganismos transmitidos por aerossóis porque não mantém uma vedação adequada.  

11- Como diferenciar um respirador descartável de um respirador reutilizável? 

O respirador descartável (peça semifacial filtrante) trata-se de uma peça única, em que o filtro está embutido. Esse tipo de respirador apresenta vida útil relativamente curta. Já o respirador reutilizável, ou de baixa manutenção, tem filtro especial que deve ser descartado e substituído. Sua estrutura é fabricada para ser reutilizada. 

12- Os respiradores descartáveis podem ser reaproveitados? 

A Agência orientou, por meio da Nota Técnica 2/2020, que as indústrias de medicamentos, insumos farmacêuticos, produtos para a saúde, cosméticos e saneantes façam uso racional de respiradores descartáveis para, quando possível, doar as unidades excedentes aos serviços de saúde. O documento se refere aos respiradores do tipo PFF2 ou superiores. A medida faz parte das ações de enfrentamento à pandemia. Resumidamente, a recomendação é que os respiradores sejam reutilizados pelo mesmo funcionário desde que mantenham sua integridade estrutural e funcional e que o filtro não esteja sujo ou danificado. Esta orientação, no entanto, não é válida para os profissionais de saúde que estão sujeitos a risco biológico em instituições de saúde. De forma a racionalizar o uso, a Nota Técnica 4/2020 recomenda o uso estendido do EPI.  

13- A racionalização dos respiradores descartáveis não vai comprometer a saúde dos trabalhadores das indústrias? 

Não, desde que as recomendações sejam cumpridas à risca. Ou seja, o respirador deve ser usado pelo mesmo funcionário e, ao menor sinal de que a peça não conserva mais sua integridade ou apresenta problemas no filtro, deve ser descartada. Essa racionalização inteligente nas fábricas não representará danos aos trabalhadores ou aos produtos fabricados.  

14- Qual é a orientação para maior aproveitamento das máscaras N95 ou equivalentes pelos profissionais de saúde? 

A orientação é que os profissionais de saúde utilizem as máscaras N95 ou equivalentes por um período maior que o indicado pelos fabricantes, desde que estejam íntegras, limpas e secas.  A Anvisa, no entanto, não recomenda o uso de máscaras vencidas, mas indica o uso além do prazo de validade designado pelo fabricante. Isso porque muitos desses produtos têm sinalização de descarte a cada uso. A indicação, definida juntamente com representantes de associações de profissionais da área de controle de infecções e do Ministério da Saúde, é necessária devido aos estoques baixos em todo o país. Outras informações podem ser encontradas na Nota Técnica 4/2020. É importante ressaltar a necessidade do uso racional de EPI nos serviços de saúde, pois trata-se de um recurso finito e imprescindível para oferecer segurança aos profissionais durante a assistência à saúde. 

15- Não é possível criar mecanismos para agilizar a fabricação e a importação de dispositivos médicos importantes para o enfrentamento da pandemia? 

É possível e a Anvisa já tomou essas providências. Em março, foram simplificados os requisitos para fabricação, importação e aquisição de dispositivos médicos prioritários para uso em serviços de saúde e, em abril, a norma foi atualizada. De acordo com as novas regras, os fabricantes e importadores de equipamentos de proteção individual e outros produtos estão, em caráter excepcional e temporário, dispensados de Autorização de Funcionamento de Empresa (AFE) e da notificação das atividades à Anvisa, bem como de outras autorizações sanitárias. Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 379/2020, a importação de máscaras cirúrgicas, óculos de proteção, protetores faciais, respiradores N95, PFF2 ou equivalentes e vestimentas hospitalares descartáveis, como aventais e capotes impermeáveis e não impermeáveis, passou a ter deferimento automático do licenciamento de importação no Sistema Integrado de Comércio Exterior, o Siscomex. 

16- Com a flexibilização dos requisitos de fabricação, como fica a garantia da qualidade desses produtos? 

Os fabricantes e os importadores devem cumprir todas as outras obrigações e exigências aplicáveis ao controle de dispositivos médicos, bem como as normas técnicas relacionadas aos produtos. Ademais, as empresas deverão realizar controle pós-mercado, ou seja, o monitoramento após a comercialização desses dispositivos. O fabricante ou importador é responsável pela garantia da qualidade, da segurança e da eficácia dos produtos, em conformidade com o regulamento brasileiro.  

A vigilância sanitária das esferas municipal, estadual e federal tem cobrado que os fabricantes apresentem laudos que comprovem o atendimento dos parâmetros técnicos definidos na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 379/2020. Mas os hospitais e secretarias de saúde, antes de concluírem a compra dos produtos, devem cobrar, em seus processos de compra, os laudos técnicos que garantem o cumprimento de todos os requisitos.  

A Anvisa flexibilizou, excepcionalmente, as regras administrativas para quem deseja fabricar dispositivos médicos utilizados no combate à Covid-19, mas não abriu mão do rigor técnico. Além disso, no caso de novos fabricantes, estão mantidas as ações de inspeção e fiscalização. Os profissionais de saúde podem apontar problemas de baixa qualidade nas máscaras no site da Anvisa, por meio da Ouvidoria, a fim de que os produtos e seus fabricantes sejam investigados. 

17- Há muitos produtos importados entrando no mercado. Como posso saber se um respirador N95 ou PPF2 que desejo comprar para o hospital atende às normas? 

Os hospitais e secretarias de saúde, antes de concluírem a compra, devem cobrar, em seus processos de compra, os laudos técnicos que garantem o cumprimento de todos os requisitos previstos na ABNT NBR 13698 ou normas técnicas equivalentes de padrão internacional, como a EN149. Em cenários de escassez, é necessário estar atento aos produtos no mercado que não apresentam o desempenho esperado ou anunciado. De acordo com o governo americano, as ocorrências mais comuns são documentos alterados para que os modelos de respirador pareçam cumprir um padrão específico, marcas de certificação e nomes, logotipos e números de modelo dos fabricantes falsificados. 

Os pontos a seguir podem ajudar potenciais compradores de respiradores importados: 

  • Com relação à Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 356/2020, os respiradores devem atender ao disposto na ABNT NBR 13698. Para atendimento dessa norma, alguns itens de verificação de conformidade podem ser realizados por inspeção visual, como os itens 5.2 (materiais), 5.12 (tirantes), 7.1, 8, 9 e 10 (marcações no produto, instruções de uso, rotulagem e embalagem).   
  • O produto deve conter marcações que indiquem lote, fabricante, designação da classificação do filtro. Verifique erros de ortografia e digitação. 
  • Na embalagem, deve haver a identificação do fabricante, a classe do respirador, pictogramas ou outras instruções de uso sobre armazenamento, data de fabricação e validade. 
  • As instruções de uso devem ser observadas com relação a possíveis erros de digitação e ortografia, que podem ser indícios de falsificação. Veja também se, além das informações do produto e do fabricante, constam orientações quanto ao uso, manuseio, modo de colocação, realização do teste de verificação da vedação e advertências. 
  • Quanto ao design do produto, o governo americano tem alertado que, até o momento, nenhum certificado de conformidade foi expedido para máscaras com tirantes de fixação ao redor da orelha, e que esta característica compromete a vedação necessária para a adequada filtragem, não havendo nenhuma máscara aprovada com essa característica. Além disso, caso suspeite de falsificação, o governo americano disponibiliza, no site do CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Centros para o Controle e a Prevenção de Doenças), imagens de produtos falsificados para auxiliar a sua identificação
  • Quando possível, solicite amostras do produto antes de fazer a compra e realize a verificação de vedação do respirador em alguns profissionais, de forma a assegurar que o produto é capaz de causar uma vedação estanque.  
  • Verifique se o fabricante já comercializa ou possui regularização ou certificação de conformidade em outros países. 
  • No caso do Brasil, consulte o site do Inmetro. Na busca por produto, selecione “Equipamento de Proteção Individual – Peça semifacial filtrante para partículas” ou consulte pelo nome do fabricante. 
  • Para verificar respiradores regularizados nos Estados Unidos, você pode verificar os modelos aprovados por fabricante no site do CDC
  • Solicite os laudos de atendimento da norma ABNT NBR 13698 ou equivalente, em especial do teste de eficiência de filtração. Você pode verificar se algum órgão de governo nacional ou internacional fez avaliações sobre isso. O NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health – Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional), que integra o CDC, disponibilizou os resultados de avaliação de eficiência de filtração para modelos de alguns fabricantes internacionais que, apesar de não serem aprovados ordinariamente para a comercialização no mercado americano, estão sujeitos a uma autorização emergencial. Você pode verificar o resultado dos laudos aqui

Algumas instituições de ensino e pesquisa, como laboratórios de universidades, têm realizado ensaios independentes sobre máscaras recebidas que podem indicar possíveis não conformidades no processo de fabricação das máscaras N95 ou PFF2. Caso você verifique elementos que levem à conclusão de que uma máscara não cumpre os requisitos ou é falsificada, apresente sua denúncia à Ouvidoria da Anvisa por meio de formulário eletrônico com o máximo de informações (sobre produto, fornecedor e fabricante, bem como fotos e laudos), de modo que possa ser realizada a avaliação. 

Referência

http://portal.anvisa.gov.br/noticias/-/asset_publisher/FXrpx9qY7FbU/content/covid-19-tudo-sobre-mascaras-faciais-de-protecao/219201

ASPECTOS CLÍNICOS DA INTOXICAÇÃO POR VITAMINA D: como começou a onda das megadoses e suas consequências

In Younger Parkinson's Patients, Vitamin D May Help Balance, Study Says


Em 1938 já tínhamos publicação de observações sobre alguns pacientes com artrite reumatoide tratados por alergia respiratória (febre do feno) com megadoses de vitamina D3 (200.000 a 400.000 UI/dia). Outras doenças infecciosas como a tuberculose e inúmeras outras condições crônicas receberam a vitamina D sob o manto da cura. O procedimento foi logo abandonado devido aos efeitos colaterais e ao risco de fatalidades associados à elevação marcada do cálcio no sangue. A chamada hipercalcemia. Além é claro de o efeito benéfico ter sido anedótico (poucos casos) ou auto-limitado, e não ter trazido resultados duradouros.

Recente revisão publicada na revista online Frontiers in Endocrinology mostra os aspectos clínicos e o histórico da intoxicação pela vitamina D3, atualmente um diagnóstico em grande alta nos consultórios médicos devido à retomada do modismo de tratamento de inúmeras doenças com megadoses desta vitamina/hormônio.


O recurso terapêutico da década de 30 do século passado parece ter encontrado inúmeros seguidores, mesmo com a falta absoluta de trabalhos científicos comprovando sua utilidade para as inúmeras doenças em que vem sendo indicado.
Neste sentido podemos traçar paralelo com a auto-hemoterapia, também propalada como cura de várias doenças naquela mesma época e que de quando em quando reaparece como recurso de tratmento.
Veja aqui o sumário da publicação em tradução eletrônica e, ao final, o link para a referência completa em pdf gratuito.


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Sumário

Confusão, apatia, vômitos recorrentes, dor abdominal, poliuria, polidipsia e desidratação são os sintomas clínicos mais frequentemente observados de toxicidade da vitamina D (VDT, também chamado de intoxicação por vitamina D ou hipervitaminose D). VDT e sua manifestação clínica, hipercalcemia grave, estão relacionados à ingestão excessiva a longo prazo de vitamina D, defeitos da via metabólica da vitamina D, ou a existência de doença coincidente que produz a vitamina D ativa metabólito localmente. Embora o VDT seja raro, os efeitos na saúde podem ser graves se não forem prontamente identificados. Existem muitas formas de VDT exógeno (iatrogênico, provocado por prescrição médica) e endógeno. VDT exógeno é geralmente causado pela ingestão inadvertida ou inadequada de doses extremamente altas de preparações farmacológicas de vitamina D e está associado com hipercalcemia. As concentrações de soro da 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] superiores a 150 ng/ml (375 nmol/l) são a marca registrada do VDT devido à sobredosagem de vitamina D. O VDT endógeno pode desenvolver-se a partir da produção excessiva de um metabólito ativo de vitamina D – 1,25(OH)2D em doenças granulomatosas e em alguns linfomas ou da redução da degradação desse metabólito na hipercalcemia infantil idiopática. O VDT endógeno também pode desenvolver-se a partir de uma produção excessiva de 25(OH)D e 1,25(OH)2D em distúrbios congênitos, como a síndrome de Williams-Beuren. Testes laboratoriais durante exames clínicos de rotina podem revelar hipercalcemia assintomática causada pela ingestão de vitamina D mesmo em doses recomendadas para a população em geral e consideradas seguras. Esse fenômeno, chamado de hipersensibilidade à vitamina D, reflete o metabolismo de vitamina D desregulado. Pesquisadores propuseram muitos processos para explicar o VDT. Esses processos incluem atividade elevada de 1α-hidroxilase ou atividade inibida de 24-hidroxilase, ambos levando ao aumento da concentração de 1,25(OH)D; aumento do número de receptores de vitamina D; e saturação da capacidade de proteína de ligação de vitamina D. O aumento da conscientização pública sobre os benefícios relacionados à saúde da vitamina D pode aumentar o risco de intoxicação devido à autoadministração da vitamina D em doses maiores do que recomendadas para idade e peso corporal ou até mesmo superior aos valores de ingestão de limite superior estabelecidos. Consequentemente, a incidência de hipercalcemia devido à hipervitaminose D pode aumentar.”


Referênciahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6158375/

O QUE É UM OXÍMETRO E DEVO COMPRAR UM?

Um oxímetro de pulso é um pequeno dispositivo que mede o nível de saturação de oxigênio em seu sangue e sua pulsação, tipicamente na unhado seu dedo indicador. Os níveis normais de oxigênio variam entre 95 e 100% no nível do mar (mais baixos em altitudes mais altas); qualquer coisa abaixo pode indicar um problema com os pulmões ou o coração, como doença pulmonar obstrutiva crônica ou pneumonia.

Com o Covid-19 afetando comunidades em todo o país e globalmente, alguns especialistas consideram que vale a pena um investimento em um oxímetro de ponta de dedo operado por bateria. Como a doença normalmente ataca os pulmões, um oxímetro pode fornecer uma maneira rápida e barata de monitorar a respiração em casa e ficar à frente de uma situação potencialmente pior. Se os níveis de saturação de oxigênio caírem, um usuário pode compartilhar essas informações com um médico para que uma decisão possa ser tomada sobre se mais cuidados médicos são necessários.

Alguns profissionais de saúde descreveram a pneumonia que ocorre com Covid-19 como silenciosa, na medida em que os pacientes podem não perceber que estão sendo privados de oxigênio até que seus níveis de saturação sejam perigosamente baixos. Nestes casos, dizem, pessoas que suspeitam que estão doentes, mas não estão sentindo falta de ar, podem usar oxímetros de pulso para obter uma melhor imagem do estado de seus pulmões.

Se seus níveis são baixos, procurar atendimento médico antes que a situação se torne realmente terrível — o que, segundo os médicos, pode acontecer rapidamente com o Covid-19. E, embora um modelo doméstico possa não ser 100% preciso, ele pode ser útil no monitoramento do seu nível de oxigênio e se ele está em tendência para baixo do que é normal para você. É melhor usar um oxímetro como ferramenta de monitoramento quando você está doente, não como uma medida de que as coisas estão certas ou erradas com sua saúde.

Se você está no mercado para um oxímetro de pulso, tente encontrar um que seja liberado ou aprovado pela FDA americano. Um estudo de 2016 de seis oxímetros de pulso que não foram licenciados pelo FDA encontrou uma grande variedade de precisão entre os modelos, com a maioria tendo leituras altamente imprecisas.

Os preços variam, normalmente de US$ 25 a US$ 100, mas um modelo básico que mede os níveis de pulso e oxigênio funciona tão bem quanto um modelo caro de ponta. Suas escolhas podem ser limitadas, no entanto, uma vez que a demanda aumentou recentemente. Os oxímetros são normalmente vendidos por lojas de suprimentos de saúde, farmácias, super-mercados como Walmart e pela internet na Amazon e outros. Alguns fabricantes vendem diretamente aos consumidores em seus sites.

Adaptado de artigo que apareceu pela primeira vez na edição de julho de 2020 da UC Berkeley Saúde depois dos 50 anos.

IVERMECTINA: USO E CUIDADOS, COM ÊNFASE NA COVID-19

Esta pretende ser uma postagem objetiva para esclarecer posições a respeito de Ivermectina, este importante medicamento que deu o Prêmio Nobel de Medicina a seus descobridores.

  1. O que é ivermectina?

Ivermectina é classificada dentro dos agentes anti-helmínticos, contra verminoses intestinais principalmente. Estas são as indicações completas de bula:

  • estrongiloidíase
  • oncocercíase
  • pediculose (piolho)
  • demodex (blefarite)
  • filaríase
  • sarna
  • gnatostoma

2. Qual o mecanismo de ação da ivermectina?

O remédio funciona paralizando e matando vermes intestinais. Há indicações in vitro (em tubo de ensaio no laboratório) que também pode ter ação anti-viral.

3. Como tomar a ivermectina?

Recomenda-se usar a dose prescrita por seu médico 1 hora antes de refeição com 1 copo de água.

4. Quais os efeitos indesejáveis (também chamados para-efeitos ou efeitos colaterais) da ivermectina?

Esta medicação pode provocar dor de cabeça, tonturas, dor muscular, náuseas ou diarréia. Na maioria dos casos é muito bem tolerada. São muito raros os casos de alergia ao produto.

Você não deve utilizar ivermectina com álcool ou maconha, você poderá ter tonturas e vertigens severas. Nunca dirigir veículos nestas circunstâncias.

5. Quais os cuidados na gravidez e amamentação?

O medicamento de preferência não deve ser usado em grávidas ou amamentando, ivermectina passa no leite materno. Em caso de uso indispensável, converse antes com o pediatra.

6. Posso tomar ivermectina se estou usando outros remédios?

Há várias interações possíveis da ivermectina com inúmeros medicamentos, em geral aumentando o nível de ivermectina no sangue e trazendo maior potencial tóxico do remédio. Abaixo uma lista parcial dos medicamentos comprovados na literatura médica. Converse com seu médico caso esteja utilizando qualquer dos remédios da lista e tenha que usar ivermectina.

  • erdafitinibe
  • lasmiditan
  • quinidina
  • amiodarona
  • atorvastatina
  • bosutinibe
  • claritromicina
  • clotrimazol
  • ciclosporina
  • dronedarona
  • elagolix
  • eliglustat
  • eritromicina
  • etotoina
  • felodipina
  • fosfenitoina
  • fostamatinibe
  • glecaprevir/pibrentasvir
  • indinavir
  • istradefilina
  • itraconazol
  • ivacaftor
  • cetoconazol
  • lapatinibe
  • lomitapida
  • loratadina
  • lovastatina
  • midazolam
  • nefazodona
  • nicardipina
  • nifedipina
  • nilotinibe
  • fenobarbital
  • fenitoina
  • ponatinibe
  • quercetina
  • ranolazina
  • rifampia
  • ritonavir
  • sareciclina
  • simvastatina
  • sirolimus
  • espironolactona
  • erva de São João
  • estiripentol
  • tacrolimus
  • tolvaptan
  • trazodona
  • tucatinibe
  • verapamil
  • warfarina

7. Ivermectina funciona para a COVID-19?

Há algumas evidências iniciais de observações científicas e casos anedóticos (individuais) que a ivermectina poderia ser utilizada contra o SARS-CoV-2. No momento desta postagem (agosto de 2020) não temos ainda resposta científica definitiva. Há pelo menos 10 estudos randomizados em andamento com o remédio sendo utilizado nas fases mais precoces da COVID-19 ou como profilaxia.

Há uma corrente de médicos propalando a prescrição precoce, nos primeiros sintomas da COVID-19, para evitar agravamento da doença, sob a forma de prescrição por compaixão (alguns chamam de off-label, fora das indicações da bula). As doses recomendadas têm sido as mais variadas, desde 2 a 3 comprimidos por dia, até 1 comprimido cada 15 dias.

Caso deseje fazer uso da ivermectina com esta indicação para a COVID-19, converse com seu médico e siga as instruções.

FDA (EUA) TEM PROIBIÇÃO DE USO DE OZONIOTERAPIA DESDE 2019. ESTADO DO TEXAS PROCESSANDO CLÍNICA DE OZONIOTERAPIA.


Dentro das formas de medicina alternativa, a ozonioterapia parece ter papel de destaque. Frente à celeuma recente de indicação do método para COVID-19 no Brasil por parte de médicos holísticos, homeopatas e outros (entendo que incluindo ortomoleculares), fiz revisão rápida da literatura a respeito.


Descrevo aqui 3 níveis de evidências:

  1. estudo de revisão publicado por autores espanhóis em maio de 2020 promovendo o uso da ozonioterapia, com doses e aplicações na COVID-19, dizem que há extensa literatura a respeito, mas que “não vamos nos ocupar disto nesta revisão” (??!!). Falam de vários efeitos teóricos do método in vitro e extrapolam para uso humano, sem citar referências complementares às afirmações. Trabalho indexado no PubMed.

Referênciahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7156242/
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2) FDA americano em seu sítio dá conta dos efeitos tóxicos do ozônio e traz considerações sobre as máquinas que o produzem:
“[Código de Regulamentos Federais][Título 21, Volume 8][Revisado a partir de 1º de abril de 2019][CITE: 21CFR801.415]Consulte informações relacionadas sobre o nível máximo aceitável de ozônio. em bancos de dados CDRHTÍTULO 21 – ALIMENTOS E DROGASCAPÍTULO I – ADMINISTRAÇÃO DE ALIMENTOS E DROGASDEPARTAMENTO DE SAÚDE E SERVIÇOS HUMANOSSUBCHAPTER H–DISPOSITIVOS MÉDICOS
Sec. 801.415 Nível máximo aceitável de ozônio.O ozônio é um gás tóxico sem aplicação médica útil conhecida em terapia específica, adjuntiva ou preventiva. Para que o ozônio seja eficaz como um germicídio, ele deve estar presente em uma concentração muito maior do que a que pode ser tolerada com segurança pelo homem e pelos animais.Embora tenham sido relatados efeitos fisiológicos indesejáveis no sistema nervoso central, coração e visão, o efeito fisiológico predominante do ozônio é a irritação primária das membranas mucosas. A inalação de ozônio pode causar irritação suficiente nos pulmões para resultar em edema pulmonar. O aparecimento de edema pulmonar geralmente é adiado por algumas horas após a exposição; assim, a resposta sintomática não é um aviso confiável de exposição a concentrações tóxicas de ozônio. Uma vez que a fadiga olfativa se desenvolve prontamente, o odor do ozônio não é um índice confiável de concentração atmosférica de ozônio.Uma série de dispositivos atualmente no mercado geram ozônio por design ou como subproduto. Uma vez que a exposição ao ozônio acima de uma certa concentração pode ser prejudicial à saúde, qualquer dispositivo será considerado adulterado e/ou mal identificado dentro do significado das seções 501 e 502 do ato, se for usado ou destinado ao uso.”


Referênciahttps://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?fr=801.415
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3) O Estado Texas está processando clínica que vinha promovendo tratamento da COVID-19 por ozonioterapia. O nome da clínica: Centro do Bem-Estar da Pureza.
“Tribunal proíbe Dallas Wellness Center de fazer ‘Terapia de Ozônio’ como tratamento COVID-1924 de abril de 2020Um tribunal federal entrou com uma liminar permanente impedindo um suposto centro de “terapia de ozônio” em Dallas de oferecer tratamentos não comprovados para o COVID-19, anunciou hoje a procuradora Erin Nealy Cox.Em um processo civil apresentado no Tribunal Distrital dos EUA para o Distrito Norte do Texas, o governo alegou que os réus, Centros de Saúde e Bem-Estar da Pureza e um dos diretores da empresa, Jean Juanita Allen, promoveram fraudulentamente a chamada terapia de ozônio como tratamento para o COVID-19.Os réus concordaram em ser obrigados por uma liminar permanente que os impedia de representar que o ozônio poderia ser usado para tratar ou curar o COVID-19. A ordem foi feita na sexta-feira de manhã pelo juiz distrital dos EUA Sam A. Lindsay.”Este réu se aproveitou do medo público, vendendo tratamentos falsos que não tiveram absolutamente nenhum efeito contra o COVID-19″, disse a procuradora do Distrito Norte do Texas Erin Nealy Cox. “Como dissemos em casos civis covid-19 anteriores: o Departamento de Justiça não permitirá que ninguém explore uma pandemia para ganho pessoal.””O Departamento de Justiça não vai ficar parado e permitir a promoção fraudulenta de supostos tratamentos COVID-19 que não fazem bem e que podem ser prejudiciais”, disse a procuradora-geral assistente Jody Hunt, da Divisão Civil do Departamento de Justiça. “Estamos trabalhando com a polícia e parceiros de agências para impedir aqueles que tentam lucrar vendendo produtos inúteis durante essa pandemia.”De acordo com os arquivos do tribunal, a Sra. Allen disse a um interlocutor se passando por um cliente em potencial que, embora o ozônio pudesse ser perigoso, o tratamento da Pureza era seguro mesmo para crianças, sanitizaria qualquer coisa, e erradicaria infecções virais ou bacterianas.Os arquivos do tribunal alegaram que a Sra. Allen alegou que os tratamentos de ozônio da Pureza – que ela afirmou que aumentariam o oxigênio no sangue, impossibilitando a manifestação dos vírus – eram 95% eficazes até mesmo para alguém que testou positivo para COVID-19. Ela alegou que uma equipe de “médicos” havia recomendado uma “sauna de vapor de ozônio” para alguém com COVID-19.No Instagram, a Purity Health & Wellness afirmou que o ozônio era a “única prevenção” para o COVID-19 e insistiu que o tratamento poderia “erradicar” o vírus. O centro também alegou que o ozônio poderia combater outras doenças mortais, incluindo câncer, SARS e Ebola.”Não permitiremos que ninguém lucre ilegalmente explorando o medo e a ansiedade relacionados à pandemia COVID-19″, disse o agente especial do FBI Dallas, Matthew J. DeSarno. “O FBI e nossos parceiros estão trabalhando juntos todos os dias para prevenir, detectar e desmantelar fraudes COVID-19.””A FDA continuará ajudando a garantir que aqueles que colocam lucros acima da saúde pública durante a pandemia COVID-19 sejam interrompidos”, disse Stacy Amin, conselheira-chefe da Food and Drug Administration. “Estamos totalmente comprometidos em trabalhar com o Departamento de Justiça para tomar as medidas apropriadas contra aqueles que comprometem a saúde dos americanos com tratamentos não comprovados.”A ação de execução foi processada pelo procurador Patrick Runkle, do Ramo de Defesa do Consumidor da Divisão Civil e pelo procurador assistente kenneth Coffin da Procuradoria do Distrito Norte do Texas. O procurador assistente Fabio Leonardi é o Coordenador de Fraudes covid-19 do Distrito Norte do Texas. O caso foi investigado pelo Escritório de Campo do FBI em Dallas e pelo Escritório de Investigações Criminais da Administração de Alimentos e Drogas dos EUA.Para obter informações sobre os esforços do Departamento de Justiça para impedir atividades ilegais relacionadas ao COVID-19, visite http://www.justice.gov/coronavirus ou https://www.justice.gov/usao-ndtx/report-covid-19-fraud.”


Referênciahttps://www.fda.gov/inspections-compliance-enforcement-and-criminal-investigations/press-releases/court-prohibits-dallas-wellness-center-touting-ozone-therapy-covid-19-treatment

Foto por Pixabay em Pexels.com

Detecção de Anticorpos Neutralizantes contra a COVID-19

O FDA (Food and Drug Administration) dos EUA ainda não autorizou o uso de testes de neutralização para SARS-CoV-2. Os testes de neutralização determinam a capacidade funcional dos anticorpos para prevenir a infecção do vírus in vitro. O teste envolve a incubação de soro ou plasma com vírus vivo, seguido de infecção e incubação de células. Os testes exigirão laboratórios de nível biológico BSL-3 ou BSL-2, dependendo da forma do vírus SARS-CoV-2 usada.

Para se ter imunidade futura após infecção pelo SARS-COV-2 é necessário que haja formação de anticorpos do tipo IgG, o que pode ser facilmente testado em laboratórios comerciais. No entanto, o fato de se ter anticorpos IgG não necessariamente significa que eles esteja de fato combatendo e aniquilando o vírus. Outras doenças existem em que há grande formação de anticorpos IgG, porém eles não são protetores, como na tuberculose e na infecção por HIV.

(Atenção: este é um texto técnico).


Dois tipos de testes de neutralização são realizados:

  • Os testes de neutralização de vírus (VNT), como o teste de neutralização para redução de placas (PRNT) e a microneutralização, usam um vírus SARS-CoV-2 de um isolado clínico ou proteínas repórteres que expressam SARS-CoV-2 recombinante. Este teste requer laboratórios BSL-3 e pode levar até 5 dias para ser concluído.
  • Os testes de neutralização de pseudovírus (pVNT) usam pseudovírus recombinantes (como o vírus da estomatite vesicular, VSV) que incorporam a proteína S da SARS-CoV-2. Este teste pode ser realizado em laboratórios BSL-2, dependendo da cepa de VSV usada.

A cinética da resposta do anticorpo, a longevidade dos anticorpos, a capacidade de os anticorpos protegerem contra infecções repetidas, o título protetor do anticorpo neutralizante e a correlação dos títulos de anticorpos de ligação à capacidade de neutralização ainda não foram determinados.

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) “com base nas informações fornecidas pela Gerência de Produtos para Diagnóstico in vitro (Gevit)”, área técnica afeta ao assunto, informou que não há produtos para diagnóstico in vitro registrados com a finalidade de “testes de neutralização para COVID-19”.

Referências

FDA, CDC e ANVISA. Texto encaminhado pelo Dr. Carlos David Bichara, Laboratório Amaral Costa em Belém do Pará, a quem agradeço.