Live 22/agosto, 21h
Tópicos
O Dr. Carlos Galia é professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Chefe dos Serviços de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas e do Hospital Moinhos de Vento em Porto Alegre, RS.
Live dia 21 de janeiro, às 21h com o Prof. Ivan Jardim, educador físico.
Link direto: https://youtu.be/DVCyrvBjWJk
Fisioterapia
O ultrassom terapêutico é um procedimento simples que usa ondas sonoras inaudíveis para aumentar o fluxo sanguíneo, relaxar espasmos musculares e ajudar na cicatrização que leva a alívio mais rápido da dor no quadril e no joelho. O terapeuta aplica gel na pele e move um cabeçote de ultrassom sobre sua pele ao redor da área dolorosa. Em uma técnica especial de ultrassom chamada fonoforese, a medicação (muitas vezes hidrocortisona) é adicionada ao gel.
Em uma pesquisa com fisioterapeutas ortopédicos, mais da metade disse que usaria ultrassom e fonoforese para reduzir a inflamação dos tecidos moles (em tendinite ou bursite, por exemplo). Essas técnicas também são usadas para controlar a dor, curar tecidos e ajudar os músculos a alongar.
A iontoforese usa correntes elétricas para acelerar a entrega de medicamento para o tecido danificado, ou simplesmente para reduzir espasmos musculares e irritação relacionada. Uma quantidade pequena do remédio pastoso é colocada na pele e uma corrente indolor e de baixa intensidade é aplicada por cerca de 10 a 15 minutos. Você pode sentir calor ou formigamento durante o tratamento.
Exercícios terapêuticos
Fortalecer os músculos ao redor de um joelho ou quadril danificado pode ajudar a reduzir o estresse em uma articulação. Por exemplo, seus quadris têm que fazer menos trabalho para suportar seu peso corporal se seus quadríceps, glúteos, isquiotibiais e músculos abdominais são fortes. Quadríceps fortes também podem assumir parte do trabalho absorvente de choque do menisco ou cartilagem nos joelhos. O equilíbrio adequado de força nos músculos pode manter a articulação na posição mais funcional e menos dolorosa. Exercícios de flexibilidade (para esticar e relaxar músculos específicos) também são uma parte importante de um plano de exercícios para melhorar a função articular.
Em um programa com progressão usual, os exercícios são iniciados ainda durante o período de fitsioterapia, e depois mantidos por educador físico acostumado às artroses de quadirl e joelhos. É muito importante saber o que deve ser aplicado ao paciente em termos de cargas e repetições, bem como saber quais os limites de cada pessoa.
Retreinamento de marcha
Problemas no joelho e no quadril podem atrapalhar sua caminhada normal, causando dor, restringindo o movimento articular ou enfraquecendo os músculos. E o padrão normal de uma pessoa de ficar em pé, caminhar ou correr pode trazer problemas articulares. Pode levar muitos anos caminhando com uma marcha anormal antes que ocorra uma lesão articular. Um fisioterapeuta pode analisar sua marcha e ajudá-lo a aprender a se mover de forma mais eficiente. Inicialmente, a marcha “normal” pode parecer estranha. Há necessidade de prática e instrução continuada antes de se tornar confortável, mas eventualmente se tornará natural para você. Fisioterapeutas também podem sugerir uma mudança nos sapatos ou formas de fortalecer os músculos que podem ajudar a restaurar uma marcha mais alinhada.
Modificado de Harvard Bulletin.
COMO PROCEDER PARA EXTRAIR O MELHOR DO MÉDICO E FAZER UMA CONSULTA COMO VOCÊ ESPERA
Você tem uma consulta marcada, está nervoso desde já e quer usar o melhor possível seu tempo com o profissional. Recomendo 2 passos:
Este questionário contém o que os médicos chamam “História de Doenças Passadas” e “Revisão de Sistemas”, ou seja, todas as informações importantes sobre sua saúde, desde que nasceu até o momento da consulta.
São dados indispensáveis para o médico entender melhor o paciente. Além disso, muitas vezes o diagnóstico se encontra nos dados que você irá informar. Por exemplo, você anotou na seção de doenças de pele que tem psoríase há 5 anos e está consultando porque imagina estar com artrite. O médico imediatamente fará a ligação entre os 2 sintomas e irá ponderar a hipótese de artrite psoriásica como diagnóstico final.
Por último, estas duas seções muito importantes da consulta tomam tempo considerável para o médico perguntar, e você pode imaginar desde já que nem todas as informações importantes estarão expostas, portanto, durante a consulta. Você já levando todos os dados de “História de Doenças Passadas” e “Revisão de Sistemas” estará contribuindo sobremaneira com seu médico. E com você mesmo em última instância.
Clique no link abaixo para abrir o questionário e imprimi-lo:
Questionário para sua primeira consulta médica
Há poucos dias recebi o impressionante relato de uma querida paciente, preocupada com o número crescente de pessoas, inclusive jovens, padecendo de reumatismos crônicos e vindo a falecer por complicações de uso de opiáceos (oxicodona, hidrocodona, morfina ou fentanil e derivados) muitas vezes combinados a outras drogas de modulação da dor como anti-depressivos. De fato, apenas nos EUA foram quase 50.000 pessoas falecidas por overdose de opiáceos em 2017.
Minhas reflexões e sugestões para os que estão em situação similar de dor vão adiante, nesta e em postagens seguintes, não deixe de ler e salve vidas. Vamos auxiliar estas pessoas desesperadas que se atiram em clínicas da dor, recebem associações de remédios perigosos e tratamentos alternativos sem chegar ao cerne da questão – tratar corretamente a dor, os reumatismos inflamatórios sistêmicos e as doenças autoimunes com base nos conhecimentos científicos sérios.
Ao relato:
“As redes sociais tornaram a informação mais acessível aos pacientes portadores de reumatismos e doenças da autoimunidade, aproximando pessoas para troca de informações. Estas também trazem más notícias, como quando perdemos amigos de luta contra a mesma doença que temos, no meu caso a Espondilite Anquilosante.
“Entre o final de 2017 e início de 2019 somaram-se os casos em que pacientes em tratamento para a minha doença foram a óbito por motivos medicamentosos. Ou seja, complicações advindas do uso, prescrito ou não, de medicamentos sobrepostos, ou em quantidades maiores do que as recomendadas. Tudo motivado em primeira análise por desespero ou pânico frente às crises de dor que não cedem. A Carmen foi uma que perdemos para as complicações da espondilite e foi uma morte muito rápida. Ela tinha 27 anos, era estudante de Biomedicina, diagnosticada com espondilite em 2017, mas sofria de dores sem diagnóstico desde 2013. Estava em tratamento com infliximabe, metotrexate, morfina endovenosa e antidepressivos, pois as dores eram muito severas, insuportáveis. Ia todos os dias na emergência do hospital tentar alívio com analgesia, o pé entortava, ela não conseguia caminhar. A mãe era enfermeira no hospital, então tinha facilidade no atendimento. Com um ano de uso deste coquetel de remédios sentiu sintomas de gripe e dor na garganta, piorou, foi para o hospital, baixou em UTI, fez SARA (nota minha – SARA se refere a uma síndrome de insuficiência respiratória aguda) por conta de uma hepatite medicamentosa e em 15 dias de hospital saiu sem vida em novembro de 2017. Claro que o metotrexate e o infliximabe podem ter contribuido para a hepatite, mas até onde o excesso de opióides também ajudou?
“Outro caso foi da minha amiga Geovana, empresária de 44 anos, casada e com um filho de 15 anos. Teve hipotermia severa, levada ao hospital dia 6 de janeiro de 2019 às pressas, com lábios e extremidades roxas. Fez parada cardiorespiratória na mesma madrugada e veio a falecer em 24 horas no hospital. Como era minha amiga e conversávamos muito sobre tratamentos e médicos e medos e remédios, eu sabia que ela fazia uso do imunobiológico Cosentyx para a Espondilite, que não a ajudava muito, pois tinha crises e era muito frágil para dor, entrava em pânico nas crises. Contou no grupo da Internet que queria comprar CDB (tintura de canabidiol) para ajudar na dor, mas usava Tylex, Tramal, fitoterápicos tidos como anti-inflamatórios – cloreto de magnésio e sucupira em cápsulas – e antidepressivos, não sabemos o que mais poderá ter usado junto… tentamos dissuadi-la de adquirir o CDB por conta própria alegando que era produto ilegal, acreditamos que ela nunca chegou a receber, se comprou… enfim, acreditamos que ela superdosou os opióides naqueles dias, pois estava com dores insuportáveis e ia na emergência aplicar morfina na veia.
“Em 1 ano foram quatro os casos de uso de opiáceos e morte só do meu conhecimento, nos grupos de midia que participo. Eu passo mal com os opiáceos, não me vai bem nunca. Prefiro ficar longe. Aliás, analgesia para mim era sempre deprimente, porque meu cérebro entendia que eu estava me enganando… a dor ia voltar, então eu precisava fazê-la não voltar e o caminho não era só atacando a dor…
“Porto Alegre, verão de 2019″.
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Em um país com mais de 300 milhões de habitantes como os Estados Unidos chegou-se a perto de 60.000 mortes por overdose de opiáceos em 2018. O Brasil com mais de 200 milhões de habitantes pode estar com números também elevados, mas que não aparecem claramente nos atestados de óbito. Nosso país, é sabido, tem falhas gritantes na parte estatística, ainda mais nas questões de saúde.
O número de mortes por overdose em mulheres entre os 30 e 64 anos de idade cresceu de forma dramática entre 1999 e 2017 nos EUA:
– opióides sintéticos, aumento de 1.643%
– heroína 915%
– benzodiazepínicos 830%
– opióides com prescrição médica 485%
– cocaína 280%
– anti-depressivos 176%.
E por que é tão fácil chegar-se a uma overdose de opiáceos? Pelo fenômeno dito “taquifilaxia”, ou seja, o termo significa que para um mesmo efeito analgésico as doses devem ser cada vez maiores da droga. Em linguajar leigo, o corpo “vai se acostumando” a cada novo patamar de dose, e mais remédio é necessário, em menores intervalos de tempo, para obter-se o efeito inicial em doses pequenas. E então vem o para-efeito letal, a pessoa simplesmente pára de respirar.
De fato, a morte por overdose de opiáceos ocorre por inibição das funções que comandam o ato de respirar no cérebro. A pessoa simplesmente pára de respirar e não sente. O gás carbônico se acumula, o oxigênio se reduz no cérebro e a pessoa “apaga”. Até o coração cessar de bater é questão de minutos.
Conclusões
Veja nas postagens seguintes quais os fatores de risco, como reconhecer e como tratar a crise aguda de overdose por opiáceos.
Referências
https://www.jwatch.org/fw114959/2019/01/11/drug-overdose-deaths-nearly-quadruple-among-women
https://www.jwatch.org/fw114907/2018/12/20/hhs-recommends-coprescribing-naloxone-with-opioids-high
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6801a1.htm?s_cid=mm6801a1_w
Initiating Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder in the Inpatient Setting. A. Raheemullah, A. Lembke. JAMA Intern Med, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.6749
https://www.drugabuse.gov/related-topics/trends-statistics/overdose-death-rates
Em mais um estudo randomizado duplo-cego a combinação GS/CH mostrou-se impotente para controlar sintomas e evolução da gonartrose. Esta já era nossa experiência clínica de muitos anos. O combo parece funcionar bem em artrose de mãos, pequenas articulações, não em grandes articulações. Abaixo o Abstract deste estudo feito na Espanha, em que ficou claramente demonstrada a superioridade do placebo.
Objective: To assess the efficacy and safety of chondroitin sulfate (CS) plus glucosamine sulfate (GS) compared to placebo in patients with symptomatic knee osteoarthritis (KOA).
Methods: A multicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled study was performed in 164 patients with Kellgren-Lawrence stages II-III KOA and moderate to severe pain (VAS: 62.1±11.3 mm). Patients were randomized to receive either CS (1200 mg) plus GS (1500 mg) or placebo in a single oral daily dose for 6 months. The mean change in VAS global pain was set as primary endpoint. Secondary outcomes included the mean change in the investigator global assessment, total WOMAC, pain and function subscales of WOMAC, OMERACT-OARSI 2004 responder rate, and rescue medication use. Adverse events were also recorded. A Data and Safety Monitoring Board was constituted to ensure patient safety and data accuracy.
Results: Intriguingly, CS+GS was inferior to placebo in reduction of joint pain for the modified intention-to-treat (mITT) population [11.8±2.4 mm (19%) vs 20.5±2.4 mm (33%); Δ= -8.7; -14.2%; p<0.03], but not for per-protocol completers. Placebo and CS+GS similarly improved total WOMAC, as well as pain and function WOMAC subscales in both mITT population and per-protocol completers. Neither the OMERACT-OARSI responder rate nor the use of rescue medication differed between both groups. Severe adverse events were uncommon and equally distributed.
Conclusion: CS+GS failed to demonstrate superiority over placebo in reducing pain and function impairment in patients with symptomatic KOA at 6 months. Further research may contribute to fully elucidate the suitability of CS+GS combination as therapy in OA. This article is protected by copyright. All rights reserved.
A terapêutica da artrose se volta cada vez mais às células tronco e às diversas maneiras de estimular condrócitos a regenerar e refazer lesões da cartilagem articular.
Uma forma “caseira” de estímulo à formação de neocartilagem na artrose é representado pelos preparados chamados PRP (Plasma Rico em Plaquetas), com resultados variáveis. Aplicação em períodos mais precoces das lesões e em pessoas mais jovens oferecem os melhores resultados, mas muitos pacientes idosos se beneficiam.
Várias empresas comerciais se lançam no momento à terapêutica celular da artrose. Abaixo material informativo de uma delas, Tissue Gene Inc, com estudo em fase II de TGF-Beta 1 como estimulante em condrócitos modificados.
Infelizmente ainda temos alguns anos de espera até podermos aplicar estas novas tecnologias em nossos pacientes.
TG-C is an allogeneic (donor) cell therapy involving human chondrocytes (cartilage cells) that have been genetically modified to produce the therapeutic growth factor TGF-ß1 and has been developed to induce cartilage regeneration in patients with osteoarthritis. Chondrocytes, when stimulated by the transforming growth factor beta 1 (TGF-ß1), have been shown to play a critical role in both the formation and maintenance of articular cartilage by regulating the homeostasis of the hyaline cartilage matrix. Due to lack of blood supply to the joints, articular cartilage is limited in its ability to repair itself, often leading to the joint degeneration observed in osteoarthritis. The knee joint typically endures the most extensive cartilage damage from constant weight bearing activities and therefore has been the company’s primary focus. Currently, a Phase II study in the US and a Phase IIb study in Korea are being conducted to evaluate the safety and efficacy of TG-C in patients with severe osteoarthritis of the knee.
Delivered through a local injection, TG-C offers a non-invasive therapy that treats not only the symptoms but also the causes of osteoarthritis through the regeneration of cartilage. TG-C involves a mixture of unmodified and modified human chondrocytes engineered to express the growth factor TGF-ß1. Cartilage regeneration by the modified chondrocytes has been shown to be significantly enhanced by the co-injection of unmodified chondrocytes at the site of degeneration. These results suggest that production of TGF-ß1 by the modified chondrocytes serve to stimulate both the unmodified chondrocytes of TG-C and the patient’s own chondrocytes to produce the components necessary for hyaline cartilage matrix formation. By providing a mixture of modified and unmodified chondrocytes, TG-C has been specifically developed to provide the key elements – cartilage cells, TGF-ß1 protein, type II collagen and glucoseaminoglycans (GAGs) – critical to regenerate the hyaline cartilage matrix and optimize articular cartilage repair.
Technology Platform: Cell therapy
Therapeutic Protein: TGF-ß1
Function: Cartilage regeneration
Indication: Knee osteoarthritis
Delivery Method: Intra-articular injection
Development Stage: Phase II
Há alguns anos, trabalhando ainda no Hospital São Lucas da PUC em Porto Alegre, fizemos uma estatística durante 8 meses, período em que 951 pacientes foram atendidos.
Quais os achados mais importantes?
Os vários diagnósticos mostram a grande variedade da prática reumatológica, com necessidade de constante atualização por parte do profissional médico.
Recente estatística efetuada em San Diego, no estado da Califórnia, mostra que septicemia (quando uma infecção entra na corrente sanguínea) é o diagnóstico mais comum levando a internações hospitalares. Mas em segundo lugar vem a artrose, até de forma surpreendente. Principalmente a artrose de joelhos. Já a artrose de quadris aparece em 10. lugar na lista. Sem entrar em detalhes, a notícia de 27 de março de 2016 no San Diego Union Tribune, maior jornal do sul da Califórnia, poderia provavelmente nos contar que estas internações por artrose são para intervenções cirúrgicas, como colocação de próteses.
A lista das 10 maiores causas de internações hospitalares em 2014 (a lista de 2015 será publicada em breve):
É intuitivo imaginar-se que o excesso de peso traga sobrecarga nas articulações de quadris, joelhos e pés. O desgaste progressivo daí advindo é importante e se acentua ao longo do tempo, trazendo afinamento e erosões das cartilagens, com cistos ósseos e outros fenômenos diagnosticados pelas radiografias.
Mas qual a influência do sobrepeso nos sintomas de artrose de joelhos, da perda de peso nos sintomas e, principalmente, na necessidade futura de próteses de joelhos? Artigo desta semana na Arthritis & Rheumatology , dos EUA, acompanhou mais de 100.000 pacientes ao longo de 3 anos e chegou às seguintes conclusões:
Para os profissionais que acompanham o blog, eis o abstract da publicação:
It is unclear what impact obesity has on the progression of knee osteoarthritis (OA) from diagnosis to knee replacement surgery. This study was undertaken to examine the relative risk of knee replacement surgery in overweight and obese patients who were newly diagnosed as having knee OA in a community setting.
Subjects were selected from the Information System for Development of Primary Care Research database, which compiles comprehensive clinical information collected by health care professionals for >5.5 million people in Catalonia, Spain (80% of the population). Patients newly diagnosed as having knee OA in primary care between 2006 and 2011 were included. Knee replacement was ascertained using International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification codes from linked hospital admissions data. Multivariable Cox regression models were fitted for knee replacement according to body mass index (BMI), and were adjusted for relevant confounders. Population proportional attributable risk was calculated.
A total of 105,189 participants were followed up for a median of 2.6 years (interquartile range 1.3–4.2). Of these patients, 7,512 (7.1%) underwent knee replacement. Adjusted hazard ratios and 95% confidence intervals (95% CIs) for knee replacement for the World Health Organization BMI categories were 1.41 (95% CI 1.27–1.57) for overweight, 1.97 (95% CI 1.78–2.18) for obese I, 2.39 (95% CI 2.15–2.67) for obese II, and 2.67 (95% CI 2.34–3.04) for obese III compared to normal weight. The effect of BMI on risk of knee replacement was stronger among younger participants. The population attributable risk of obesity for knee OA–related knee replacement was 31.0%.
Overweight and obese patients are at >40% and 100% increased risk of knee replacement surgery, respectively, compared to patients with normal weight. This association is even stronger in younger patients. Weight reduction strategies could potentially reduce the need for knee replacement surgery by 31% among patients with knee OA.
DOUTOR VON MÜHLEN 