Quando os músculos inflamam e fraquejam: as miosites

Público alvo: leigos.

As miosites estão na ordem do dia, graças à prescrição desenfreada de estatinas para doentes “com colesterol alto” e os para-efeitos marcados deste grupo de medicamentos sobre as fibras musculares. Entre 5 e 20% das pessoas que utilizam estatinas têm problemas musculares como dores, fraqueza e cãimbras. Ainda mais frequente parece ser o aparecimento de dormências, formigamentos e outros sintomas relativos à presença de neuropatia periférica – um tipo de nevralgia crônica causada pelas estatinas e que normalmente não aparece na eletromiografia.

Abaixo um texto elucidativo sobre as várias formas de miosites, reumatismo da musculatura.

POLIMIOSITES E DERMATOMIOSITE

São miopatias inflamatórias idiopáticas (doenças inflamatórias dos músculos sem causa conhecida). Ambas estão entre as doenças autoimunes do tecido conjuntivo menos comuns (incidência anual de aproximadamente 5 casos por um milhão de indivíduos). Ocorrem mais em mulheres. Apesar de primariamente consideradas doenças do aparelho músculo-esquelético, a polimiosite e a dermatomiosite podem acometer também o coração, o trato digestivo e os pulmões. A causa e o mecanismo necessário para o desenvolvimento das miopatias inflamatórias ainda não estão bem definidos, mas muitos fatores estão sendo implicados. Entre eles está descrita a predisposição genética, isto é, a pessoa nasceria com uma certa característica em alguns de seus genes que permitiria o desenvolvimento da doença. Existem os casos relacionados ao uso de fármacos, mais comuns nos anos recentes com o uso das estatinas. Pistas indicam também que agentes virais seriam responsáveis por alguns casos. O estágio inflamatório da doença sugere uma patogenia imunológica, mas as vias ainda não estão completamente elucidadas. Autoanticorpos são encontrados na maioria dos pacientes, entretanto a lesão nas células musculares pode não ser causada diretamente por eles.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Fraqueza muscular simétrica do pescoço e membros superiores é a característica clínica dominante nestas miopatias. Entretanto, o início pode variar de súbito a insidioso, com evolução gradual e diferentes formas de gravidade. Mal estar e perda de peso podem estar presentes. As primeiras queixas frequentemente voltam-se para o quadril, sendo referida a dificuldade de subir escadas ou de levantar da cadeira. Posteriormente os sintomas envolvem os braços, ocorrendo dificuldade de erguer objetos, vestir roupas pesadas, fazer a barba ou pentear o cabelo. Fica difícil erguer a cabeça quando se está deitado. Outras características clínicas seriam dor muscular, sensibilidade nos músculos, dificuldade para mastigar, respiração curta, tendência a cair, fenômeno de Raynaud (arroxeamento de extremidades no frio), inchaço da face, febre, palpitação e voz anasalada. Ao examinar o paciente, o médico encontra fraqueza nos músculos dos membros superiores distribuida difusa e simetricamente. Pode também observar certa atrofia e dor à palpação dos músculos. Contraturas podem surgir com a progressão do quadro não tratado.

Na dermatomiosite as manifestações cutâneas podem surgir antes ou durante o envolvimento muscular. Sinais patognomônicos (tipicamente só encontrados aqui) seriam as pápulas de Gottron (1/3 dos pacientes), que são violáceas, cobrindo a superfície dorsal das articulações das mãos, e o heliótropo, uma erupção eritematosa e violácea na face, na região periorbital (em volta dos olhos). Regiões sensíveis à luz, como o pescoço e ombros, podem se mostrar com grandes manchas avermelhadas. Áreas como o pescoço podem ficar hipopigmentadas (descoloridas). O envolvimento cardíaco é incomum, mas contribui significativamente para a mortalidade. Expressa-se por arritmias, insuficiência cardíaca congestiva ou pericardite. A doença pulmonar pode resultar da fraqueza dos músculos da respiração, fibrose do pulmão ou aspiração por refluxo de conteúdos do estômago. Disfagia (dificuldades para engolir) e refluxo gastro-esofágico (retorno dos alimentos e ácidos do estômago para o esôfago) são comuns apenas em casos mais graves. Pacientes bem tratados desde o início têm grande probabilidade de não apresentar qualquer complicação.

ACHADOS LABORATORIAIS

Os resultados na maioria dos testes são normais, com excessão do aumento das várias enzimas associadas ao aparelho muscular: transaminases (TGO, TGP), creatinoquinases (CPK), lactato desidrogenase (LDH) e aldolase. O exame mais sensível para detectar inflamação nos músculos é a CPK, mas há casos de polimiosite com exames laboratoriais normais. Testes de enzimas musculares alterados podem ser de grande auxílio para o médico, eis que determinações seriadas poderão refletir melhora do paciente e possibilidade de redução da dose dos medicamentos.

Vários autoanticorpos podem estar presentes, determinando diagnóstico e prognóstico – há anticorpos que marcam doença com evolução mais branda, outros que trazem preocupação com quadros mais severos e envolvimento dos pulmões. Por exemplo, anticorpos anti-Jo1 no sangue do paciente faz com que deva se pensar em uma doença mais agressiva para músculos, com tendência à fibrose dos pulmões e necessidade de maiores doses de medicamentos imunossupressores.

Uma novidade recente foi a descoberta de anticorpos anti-HMGCR, que marcam a presença de miosite por estatinas.

DIAGNÓSTICO

A biópsia muscular é geralmente solicitada para se estabelecer o diagnóstico. No exame do tecido observa-se um infiltrado inflamatório difuso ou focal circundando as fibras musculares e os pequenos vasos. A eletromiografia também auxilia no diagnóstico, inclusive orientando qual o melhor músculo para biópsia, ou seja, aponta qual o ponto que mais acometimento apresenta. É importante que seja diferenciada a polimiosite de quadros semelhantes quanto às queixas do paciente, porém de outra origem: são as chamadas miopatias metabólicas, doenças dos músculos por defeitos no metabolismo e na maneira como os músculos conseguem utilizar combustíveis orgânicos como os açúcares e gorduras. Biópsias de músculo com exames especiais, chamados coletivamente de imunohistoquímica, podem determinar se o problema é metabólico ou se de fato há inflamação.

A ressonância magnética pode mostrar os sítios de inflamação muscular mais ativa e orientar sítios de biópsia, além de ser bom método para se acompanhar os resultados do tratamento. A vantagem é não oferecer radiação ao paciente, porém infelizmente ainda se trata de um exame caro.

Na história clínica é fundamental se saber se a pessoa utiliza medicamentos que possam causar miosite, como as estatinas e medicamentos para disfunção erétil e próstata, como o Cialis. Cãimbras são muito frequentes nestas situações e o desconforto muscular nas pernas é debilitante. A CPK pode estar bem elevada no sangue. Retirando-se a medicação há melhora e cura do quadro, porém isto pode tardar de 2 semanas a 1 ano. O reumatologista deve coordenar este tratamento com o cardiologista ou clínico que prescreveu as estatinas.

TRATAMENTO

Terapia com altas doses diárias de corticosteróides via oral é o tratamento inicial contra a polimiosite e a dermatomiosite. Por altas doses entende-se algo em torno de 1 mg de corticóide para cada Kg de peso da pessoa. Se você tem 60 Kg, então o médico receitará 60 mg de prednisona ou equivalente. Há também a possibilidade de se aplicar a chamada pulsoterapia, que diminui o potencial de para-efeitos dos corticóides. Trata-se de dose muito elevada da medicação, porém aplicada por apenas 3 a 5 dias, na forma de infusão endovenosa. Neste caso o paciente permanece sob monitoração em ambiente hospitalar e coloca-se potássio no soro para evitar arritmias e outras complicações.

Estudos demonstraram que a terapia com corticóides consegue diminuir o processo inflamatório, normalizar os níveis das enzimas musculares e reduzir qualquer complicação associada à doença. Diminui-se a dosagem à medida que os níveis das enzimas no sangue vão se reduzindo, porém este é o reumatismo inflamatório em que por mais tempo se mantém doses elevadas do corticóide. Diminuição muito rápida do remédio levará a recidivas do quadro clínico.

É importante adicionar agentes imunossupressores no tratamento, inclusive para efeito poupador das doses de corticóides. Estes seriam a azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida ou o clorambucil. Outros tratamentos existem, muitas vezes mais caros ou experimentais, mas não menos eficazes, como as gamaglobulinas endovenosas e agentes biológicos como o rituximabe. Para calcificações abaixo da pele, que ocorrem principalmente em crianças após a fase aguda da dermatomiosite, não há ainda tratamento específico. Diltiazem, probenecide e bisfosfonatos podem ser tentados. Recomenda-se não operar as massas de cálcio, infecções severas e não-fechamento do ferimento cirúrgico podem sobrevir.

Pacientes com dermatomiosite e fotossensibilidade devem se proteger da radiação ultravioleta (em geral proveniente do sol, lâmpadas fluorescentes em casa ou no local de trabalho, telas de computador, etc) pelo uso de protetor e de hidroxicloroquina via oral.

Hoje em dia se preconiza o trabalho de fisioterapia motora desde o diagnóstico, com exercícios suaves e alongamentos. O objetivo é evitar contraturas musculares e fraqueza exagerada, com mais rápido retorno às atividades de vida diária, quando a doença estiver sob bom controle pela terapêutica.”

8 Comments

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  1. Estou em investigação de miopatia inflamatoria, tenho diagnostico de artrite reumatoide, grande comprometimentos musculares, eletroneuromiografia e biopsia compativel com miopatia inflamatoria, mas as taxas de enzimas musculares sao normais, sem aumento de CPK, anti Jo negativo, estou sem medicação no momento e com muita fraqueza, os medicos nao fecham o diagnostico de polimiosite, por causa do cpk normal. Gostaria de mais informações sobre essas enzimas musculares.

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    • Prezada Helena, em algumas pessoas a enzima CPK é normal na presença de miopatia. Os anticorpos anti-Jo1 são apenas um dos inúmeros já descritos neste grupo de doenças. Tens que efetuar um painel mais completo de autoanticorpos no sangue. Minha secretária pode auxiliar neste sentido, fone 51-3328-1099. Cordialmente.

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  2. Gostaria de saber se já possui estudo para a doença Miosite por Corpúsculos de Inclusão.

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    • Prezada Amélia, este é um tópico de muitas pesquisas no momento, porque se trata de um quadro grave de miopatia inflamatória, com características próprias, e sem tratamento definitivo. A resposta aos corticóides e aso imunossupressores poucas vezes é considerada satisfatória. Novos agentes biológicos podem trazer esperança de melhoras respostas. Globulinas intravenosas foram usadas com resposta variável. Cordialmente, grato pela pergunta.

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  3. Boa noite! Sou Professor de Educação Física, tenho 53 anos, levava uma vida com boa disciplina alimentar e ativa. Em final de fevereiro comecei a sentir dores musculares nos membros inferiores, principalmente nas panturrilhas. A princípio achava os sintomas como dor tardia, mas conseguia entende-las, pois este foi o período de menor exigência musculoesquelética dentro das minhas atividades cotidianas. Só que as dores eram intermitentes e não cessavam… Após um pouco mais de um mes, e como comprometimentos e limitações de movimentos, pesos e menor amplitude articular nas pernas, procurei ajuda médica… Depois vários médicos e internação por 16 dias, a biópisia muscular de gastrocnêmio medial, diagnosticou-se Miosite Inflamatória de Corpúsculos de Inclusão. MInha taxa de CPK chegou a 16.000. Hj, após 4 meses de tratamento a base de corticosteróides (60mg) e imunosupressor (25mg semana), a taxa está em 450. Porém, os sintomas são basicamente, os mesmos desde o princípio do tratamento (ardências, queimações, formigamentos e agulhadas nas musculaturas envolvidas), ainda tenho dificuldades de locomoção (movimento oscilante com inclusão de fisioterapia progressiva e isometria), dificuldades de subir em escadas e rampas inclinadas e flexões de joelhos e quadril. MInha pergunta vai no sentido de saber se os procedimentos, os sintomas e a doença estão de acordo? A análise do diagnóstico da doença poderia estar equivocada pelo quadro apresentado?… Obrigado pela atenção!

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    • Prezado Carlos, o quadro clínico é compatível com o diagnóstico, a forma de miosite chamada de corpúsculos de inclusão ocorre mais em homens de meia idade e a resposta ao tratamento nem sempre é plenamente satifatória. Para confirmação diagnóstica deve-se solicitar anticorpos específicos, como os anti-cN-1A, descritos recentemente. Sua determinação é feita fora do país, não há ainda laboratório oferecendo este teste em nosso meio. O tratamento mais eficaz no momento é com globulinas endovenosas, com melhor resposta quanto mais cedo for iniciado no curso da miosite. O custo é no entanto bastante elevado, terias que conseguir com o convênio de saúde ou com liminar judicial. Deves conversar com o reumatologista que o está atendendo. Atenciosamente.

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  4. Boa noite! Agradecido pela atenção dispensada!!! Na próxima reavaliação exporei a situação, de acordo com os próximos resultados laboratoriais. Aproveitando o ensejo, o senhor poderia me referenciar algum local que faça esse tipo de exame diagnóstico??? Ou mais opções de localidades!!!… E por último: – conheces algum grupo ou pesquisador que esteja recentemente aprofundando neste tipo de miopatia idiopática, degenerativa, reumatológica ou neuromuscular???…
    Novamente, muito obrigado pela sua atenção, e expresso minha estima e consideração.
    Atenciosamente,
    Carlos.

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